Время демографических перемен. Избранные статьи
Шрифт:
Это предполагает правильную постановку диагноза, выявление главных проб лемных узлов, основных источников потерь, реальных перспектив их устранения и только после этого – выбор направления приоритетных действий. Ключевую роль в выработке конкретной стратегии действий по снижению смертности играет анализ причин смерти, причем всей их структуры. Ее-то и необходимо изменить, поставив под контроль как минимум те ее компоненты, которые уже сейчас находятся под контролем в странах с низкой смертностью и поэтому могут рассматриваться как устранимые в первую очередь.
По сути, в установлении такого контроля и заключается возобновление движения по пути «второго эпидемиологического перехода».
Между тем, насколько можно судить по заявлениям ответственных лиц и доступным документам, именно на этапе диагностики, оценки существующей ситуации, достигнутых успехов и нерешенных проблем обнаруживаются большие пробелы, которые делают невозможной и выработку адекватной стратегии. Существующая ситуация часто оценивается весьма поверхностно, с использованием некорректных, искажающих картину,
112
В качестве примера можно привести положение Концепции развития здравоохранения до 2020 года, представленной Минздравсоцразвития России в Правительство РФ в конце декабря 2008 г. В качестве одной из главных целей развития здравоохранения в ней названо «увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения до 75 лет; снижение общего коэффициента смертности до 10 (т. е. в 1,5 раза по отношению к 2007 году)». Эта формулировка говорит о полнейшем непонимании смысла показателей. Ожидаемая продолжительность жизни и общий коэффициент смертности не могут задаваться независимо – это все равно, что требовать, чтобы прямоугольник со сторонами 2 и 3 см имел площадь 10 кв. см. Если ожидаемая продолжительность жизни задана, то общий коэффициент смертности определяется автоматически в зависимости от возрастного состава населения, повлиять на который нельзя. Поскольку население всех развитых стран стареет, общий коэффициент смертности в этих странах будет только увеличиваться, и, несмотря на то что положение со смертностью в большинстве из них намного лучше, чем в России, он везде будет выше 10‰.
Некачественный анализ, если не его полное отсутствие, имеет далеко идущие практические последствия, сказывается на определении конкретных целей, направлении усилий, распределении средств.
Например, все время подчеркивается, что «основной причиной смерти в России остаются болезни системы кровообращения» и поэтому главные усилия надо направлять на борьбу с этими болезнями, реализуются специальные программы по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с инфарктами миокарда и инсультами головного мозга и т. п. Хотя в самом общем виде все это верно, в подобных рассуждениях отсутствует понимание российской специфики, что не может не снижать эффективности предпринимаемых усилий.
Болезни системы кровообращения – главная причина смерти во всех странах, и ничего плохого в этом нет. От чего-то же люди должны умирать, и для среднестатистического россиянина лучше умирать от этой причины, чем от любой другой. В нынешних условиях умерший от нее мужчина живет в среднем больше, чем умерший от рака, на 3,1 года, от болезней органов дыхания – на 7,3 года, от болезней органов пищеварения – на 13 лет, от внешних причин – на 24,5 года, от инфекционных болезней – на 24,8 года. Соответствующие разрывы для женщин – еще больше: 10,7; 11,5; 14,8; 27,9; 35,3 года [114] .
114
Демографический ежегодник России: стат. сб. М.: Росстат, 2009. Табл. 6.15.
Рис. 29. Различия в среднем возрасте смерти от различных причин между Россией (2008 г.) и странами «западной модели» [113] с высокой продолжительностью жизни (число лет, на которое в России этот возраст ниже)
Неприятная специфика российской смертности от болезней системы кровообращения заключается в том, что средний возраст смерти от них, будучи самым высоким, по сравнению с другими причинами смерти в России, в свою очередь, намного ниже, чем средний возраст смерти от этой причины в других странах. Вообще говоря, эта особенность характерна для российской смертности почти от всех групп причин смерти (рис. 29). Но она особенно важна для тех из них, которые уносят наибольшее количество жизней, прежде всего именно для болезней системы кровообращения – в условиях смертности 2008 г. 508 из 1000 родившихся мальчиков и 674 из 1000 родившихся девочек имеют шанс умереть от этой причины. На Западе эта причина смерти потеснена другими – с более высоким средним возрастом смерти (например, болезнями органов дыхания). Но у нас средний возраст смерти от других причин еще ниже, чем от болезней системы кровообращения, хотя и от них у нас умирают очень рано. Как следует из рис. 29, средний возраст смерти от болезней системы кровообращения в России у мужчин почти на 12 лет, а у женщин – почти на 8 лет ниже, чем на Западе. А это означает, что российская специфика не в том, что люди вообще умирают от этих болезней, а в том, что слишком многие умирают от них в молодых возрастах, причем особенно это характерно для мужской части населения.
113
Усредненная таблица смертности по причинам смерти, объединяющая данные для 13 стран: Австрии, Великобритании, Германии, Греции, Ирландии, Испании, Люксембурга, Нидерландов, США, Финляндии, Франции, Швеции и Японии – за 2005 г.
Очевидно, что стратегия борьбы со смертностью от болезней системы кровообращения вообще и борьбы с этой смертностью у молодых мужчин не может быть одинаковой. В частности, во втором случае высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний очень часто ассоциирована со злоупотреблением алкоголем и вообще гораздо теснее связана с образом жизни, чем когда речь идет о пожилых людях, у которых главный вклад в развитие болезней системы кровообращения вносят естественные возрастные изменения. Соответственно внутри общей стратегии противостояния смертности от болезней системы кровообращения должна быть выработана специальная стратегия борьбы с ранней смертностью от этой причины, и ввиду огромных потерь, в значительной степени предопределяющих отставание России по продолжительности жизни, именно она должна быть приоритетной. Главной составляющей этой стратегии должно стать не развитие высоких медицинских технологий, хотя, конечно, нужно и оно, а профилактика, направленная на изменение образа жизни и на улучшение всего социального климата, от которого зависит благополучие и самочувствие наиболее активной части населения России.
Второй ключевой пример связан с недооценкой губительной роли внешних причин и выдвижением на приоритетные места других причин смерти. В частности, в последнее время много говорится о неблагоприятной ситуации с онкологическими заболеваниями и смертностью от них, о якобы идущем повышении этой смертности, необходимости развивать национальную онкологическую программу и т. д.
Было бы странно возражать против борьбы с раком и смертностью от него, тем более что эта борьба становится все более и более успешной. Здравоохранение всех стран рассматривает смертность от онкологических заболеваний как одно из главных направлений своей деятельности, и Россия в этом смысле не может быть исключением. И все же надо ясно понять, что сегодня отнюдь не смертность от рака определяет катастрофические, на фоне других стран, показатели российской смертности.
Непонятно, откуда взялось утверждение о росте у нас онкологической смертности. К такому выводу можно прийти на основе анализа обычных коэффициентов смертности, однако они дают искаженное представление о ситуации из-за своей зависимости от меняющейся возрастной структуры. Корректную оценку дают стандартизованные по возрасту показатели, и они указывают на продолжающееся снижение смертности от этой причины (рис. 30).
Тенденции смертности от онкологических заболеваний в России в основном совпадают с общеевропейскими, и Россия не слишком сильно отличается от них по достигнутому уровню, чего, к сожалению, нельзя сказать о другой группе причин смерти – о так называемых «внешних причинах» (рис. 31 и 32).
Рис. 30. Обычный и стандартизованный коэффициенты смертности от онкологических заболеваний. Россия, 1980–2008 гг., на 100 тыс. жителей
Именно высокая смертность от внешних причин – наряду с высокой ранней смертностью от болезней системы кровообращения – вторая главная составляющая катастрофического российского отставания по продолжительности жизни. Потери, которые Россия несет от этой группы причин, ничуть не меньше, чем потери от онкологических заболеваний, и в то же время несравнимо больше, чем соответствующие потери в других странах. И то и другое обстоятельства – прямое указание на то, что именно борьба с внешними причинами должна сейчас стать одним из главных приоритетов российской системы «сбережения народа», но именно этого-то как раз и не происходит.
Отдельные разрозненные инициативы и меры на некоторых направлениях борьбы с внешними причинами ничего не решают, выбор этих направлений ничем не обоснован, а эффективность мер невелика.
Например, в утвержденной в 2007 г. Концепции демографической политики РФ на период до 2025 г. в числе основных задач по снижению смертности названо сокращение смертности в результате дорожно-транспортных происшествий, и в последнее время в выступлениях ответственных лиц именно борьба со смертностью от этой причины называется в качестве одного из главных приоритетов. Хотя не вполне ясно, почему из всех внешних причин, в принципе устранимых, выделены именно дорожно-транспортные происшествия, на долю которых в 2006 г. пришлось всего около 10 % всех смертей от внешних причин, можно согласиться с тем, что это – достаточно серьезная причина смерти. В мире по числу жертв она действительно наиболее опасная из всех внешних причин смерти, и если в России это не столь очевидно, то лишь потому, что у нас очень высока смертность от других внешних причин, таких как самоубийства, убийства, случайные отравления алкоголем, повреждения с неопределенными намерениями (рис. 33). Кроме того, это очень важная причина инвалидизации населения, так как на один случай смерти от ДТП приходится во много раз больше выживших, но получивших травмы (в России, по оценкам, – в 8 раз [115] ).
115
Европейский доклад о состоянии безопасности дорожного движения. ВОЗ, 2009. С. 145.