Заболевания позвоночника. Полный справочник
Шрифт:
Клинический метод измерений показателей плоской стопы заключается в начертании треугольника с основанием, которое равно расстоянию, подсчитанному от головки первой плюсневой кости до бугра пяточной кости. Вершина треугольника, противоположная основанию, таким образом, располагается на верхушке внутренней лодыжки, один из его катетов продолжается до верхушки пяточного угла, а другой катет – до головки первой плюсневой кости. Нормальная высота свода составляет от 55 до 60 мм с углом в 90°.
Рентгенологическая методика заключается в том, что на рентгенограмме стопы, выполненной в боковой проекции, верхушку бугра пяточной кости соединяют с головкой первой плюсневой кости, при этом вершина треугольника расположена на нижнем краю ладьевидной кости. Угол, приходящийся на вершину треугольника, при нормальных соотношениях составляет 120–130°. Высота свода стопы равняется
На этапе перемежающегося плоскостопия, особенно в тех случаях, когда больные отмечают наличие болей во второй половине дня, данные, полученные при проведении клинического и рентгенологического обследований, говорят о небольшом снижении высоты и увеличении угла свода стопы.
Консервативные методы лечения при данной стадии заключаются, во-первых, в организационных мероприятиях, таких как смена места работы или рабочего графика. Противопоказано занятие трудовой деятельностью, которая предполагает длительные и значительные статические нагрузки. С целью устранения болевого синдрома после физической работы обязательно выполнение тепловых и водных процедур, водного массажа различных групп мышц, лечебной физкультуры, которая в данном случае в первую очередь будет иметь своей целью укрепление и тренировку передней и задней большеберцовых мышц, мышц – подошвенных сгибателей пальцев стопы. Применение обувных стелек с супинаторным эффектом на этой стадии пока еще не показано.
Стадия развития плоской стопы (pesplanusvulgaris)
Эта стадия развивается в том случае, если по причине последующих нагрузок на мышцы голени и стопы и, как следствие, их переутомления продольный свод стопы не может полноценно восстановиться во время отдыха после физических нагрузок. Такие больные отмечают очень быстрое развитие усталости и переутомления данных групп мышц. Болевой синдром, который до того возникал лишь после физических нагрузок во второй половине дня, начинает носить постоянный характер. Боль при этом ноющая, так как имеет место постоянная нагрузка на связочный аппарат. За счет того, что стопа удлиняется, происходит уменьшение высоты ее продольного свода. Стопа расширяется в своей средней части еще больше. При рентгенологическом исследовании очертания ладьевидной кости определяются возле внутреннего края стопы. Пяточная кость смещена кнаружи. Походка у таких больных претерпевает изменения за счет значительного уменьшения объема движений в голеностопных суставах.
В свою очередь стадия развития плоской стопы включает в себя 3 степени плоскостопия. При первой степени индекс Фридланда колеблется в пределах от 25 до 27, индекс, полученный при плантографии, составляет более 2, а линия Фейса пересекает верхушку ладьевидной кости. При клинической методике исследования угол равен 105° и больше. Угол рентгенологический при плоскостопии первой степени доходит до значений 140°. Высота свода стопы меньше 35 мм.
При развитии второй степени плоскостопия все вышеперечисленные показатели становятся намного хуже. Рентгенологическая величина угла, выявляющая стадию плоскостопия, доходит до значений 150°. Высота свода стопы достигает 17–25 мм. На этой стадии, как правило, уже выявляются первые признаки деформирующего остеоартроза в суставах области стопы. Особенно подвержен этому процессу таранноладьевидный сустав на тыле стопы.
Если процесс усугубляется до третьей стадии, то продольный свод стопы практически исчезает и перестает существовать. Рентгенологический угол равен 170–175°, высота свода стопы становится меньше 17 мм. Весь вес тела человека на этой стадии перемещается на таранную кость и переднюю часть пяточной кости. Стопа поворачивается кнутри, первый палец смещается кнаружи. Передний отдел стопы еще более уплощается, и стопа носит название распластанной. Однако, несмотря на вышеуказанные выраженные изменения, болевой синдром на этой стадии беспокоит пациентов далеко не так сильно, как на предыдущих, когда предъявляются жалобы на резкие боли в области свода стопы и икроножных мышцах. Видимо, подобное обусловлено тем, что все ткани стопы и голени больного со временем адаптируются к новым возникшим статико-динамическим условиям в стопе.
Лечение в данной стадии плоскостопия независимо от его степени должно носить четкую ориентацию на конкретного больного. Необходимыми для всех являются такие процедуры, как физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, массаж. Обязательно ношение обувных стелек с супинаторным эффектом. Для больных с данной стадией заболевания существует
Плосковальгусная стопа (pesplanavalga)
Возникает при прогрессировании заболевания, когда больной не обращался длительное время за медицинской помощью, не получал регулярного и адекватного лечения. Продольный свод стопы при данной стадии очень значительно уплощен, укладываясь в пределы третьей степени плоскостопия, болевые ощущения при ходьбе и физических нагрузках возникают весьма быстро. Локализуются они в основном в области внутренней лодыжки, при резком и значительном растяжении дельтовидной связки. Таранная кость при этом отклоняется книзу своей головкой и шейкой. Внизу от головки таранной кости проходит подошвенный нерв, который является продолжением заднего большеберцового нерва. Создаются условия для его травматизации, что в итоге ведет к нарушениям функций подошвенного и заднего большеберцовых нервов. Мышцы области голени рефлекторно сокращаются, в дальнейшем наблюдается их стойкий спазм. Болевые ощущения также отмечаются в области нижнего края наружной лодыжки, что обусловлено давлением здесь смещенной кнаружи пяточной кости. В последующем пяточная кость устанавливается в стойком отклоненном кнаружи положении. Передняя часть стопы при ее распластывании отклоняется кнаружи.
При плосковальгусной деформации стопы возможна попытка консервативной терапии с использованием супинирующих стелек и специальной ортопедической обуви. Однако подобные мероприятия приносят положительный эффект далеко не во всех случаях. Поэтому основным, а в большинстве случаев и единственным методом лечения таких больных является оперативное вмешательство. Приведем здесь примеры некоторых видов оперативных вмешательств, применяемых при плосковальгусной деформации стопы.
Метод операции по Ф. Р. Богданову заключается в как можно более экономном удалении пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов. Затем кости, входившие ранее в состав этих суставов, скрепляются между собой неподвижно в исправленном положении. При этом создаются нормальные продольный и поперечный своды стопы. Одновременно производится удлинение сухожильной части короткой малоберцовой мышцы. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы перемещается на внутреннюю поверхность стопы, снизу под связкой, проходящей между пяточной и ладьевидной костями. Ахиллово сухожилие несколько удлиняется, при этом вращение пяточной кости кнутри устраняется, передняя часть стопы отклоняется кнаружи.
Другой метод оперативного лечения разработан М. И. Кусликом. Он заключается в удалении части стопы в поперечной плоскости в виде серпа в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия. Сухожильная часть длинной малоберцовой мышцы перемещается на внутренний край стопы. После проведения операции такого типа необходимым является последующее ношение ортопедической обуви.
Контрактурное плоскостопие (pesplano– valguscontractus)
Данная разновидность развивается, как правило, в результате постоянного травмирования подошвенного и заднего большеберцового нервов. При этом происходит сильный и продолжительный спазм соответствующих мышц голени и стопы. В результате стопа фиксируется в стойком отклоненном кнаружи положении. Она не может уже более вернуться в первоначальное положение в результате мышечных сокращений. Пациент жалуется на интенсивную боль в стопе, которая носит постоянный характер. Болевые ощущения локализуются по ходу большеберцового нерва, часто перемещаются выше, в место прохождения седалищного нерва. Происходит постоянное вращение стопы внутрь. При ношении обуви происходит стаптывание внутренней поверхности ее подошвы. Походка больного значительно изменена, ходьба становится затрудненной.
Плоскостопие контрактурного происхождения на ранних этапах можно попытаться лечить при помощи консервативных мероприятий. Боль в области пораженных нервов и мышечный спазм устраняют при помощи проведения новокаиновых блокад. Для придания стопе правильного положения ее фиксируют в положении коррекции при помощи гипсовой повязки и других методов. Но данные методы часто не дают ожидаемого результата. Поэтому методом выбора при лечении контрактурного плоскостопия является оперативное вмешательство. Производится искусственное полное устранение подвижности одновременно в трех суставах стопы: таранно-ладьевидном, пяточно-кубовидном и подтаранном. При этом кости, входящие в данные суставы, фиксируются друг к другу так, чтобы создать стойкое устранение деформации стопы.