Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия
Шрифт:
1) возникает сразу после рождения плода;
2) несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;
3) введение сокращающих матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю. Диагностика кровотечения, возникшего в результате травмы мягких тканей родовых путей, осуществляется путем осмотра наружных половых органов, исследования с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища. При задержке выделения уже отделившегося последа применяют приемы Абуладзе, Креде – Лазаревича, Гентера и др.
Лечение. Остановка кровотечения в последовом периоде возможна только после отделения и выделения последа. Эти мероприятия проводятся в такой последовательности:
1) опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера;
2) наружный массаж матки; внутримышечное введение сокращающих матку средств (1 мл 0,02 %-ного раствора метилэргометрина, 1 мл (5 ЕД) питуитрина или окситоцина). Перечисленные средства можно также вводить внутривенно (в тех же или половинных дозах в смеси с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы);
3) выделение последа по Креде – Лазаревичу без наркоза и под наркозом;
4) ручное отделение и выделение последа.
При обильном кровотечении нередко приходится сразу приступать к ручному отделению последа.
...
Швы на разрывы мягких родовых путей могут быть наложены только после выделения последа.
При истинном приращении плаценты (частичном или полном) необходимо отказаться от внутриматочных манипуляций (из-за опасности перфорации матки) и срочно произвести ампутацию или экстирпацию матки. Предварительно применяют гемостатические средства (окситоцин – 3–5 ЕД, питуитрин или гифотоцин – 3 ЕД внутримышечно), переливание крови. Роженица в последовом периоде нетранспортабельна; помощь должна быть оказана на месте.
Профилактика. Кровотечение в последовом периоде всегда возможно у рожениц, в анамнезе которых имеются частые, особенно осложненные, аборты, воспалительные заболевания половых органов, а также у рожениц с инфантилизмом, многоводием, многоплодием, токсикозами второй половины беременности, слабостью родовой деятельности, переношенной беременностью. Для предупреждения кровотечения рекомендуется:
1) введение сокращающих матку средств в момент прорезывания головки или рождения переднего плечика: внутривенное введение 1 мл метилэргометрина вместе с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, внутривенное введение 0,5 мл (2,5 ЕД) окситоцина вместе с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, внутривенное капельное введение раствора окситоцина, приготовленного из расчета 1 мл (5 ЕД) окситоцина на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. Внутривенное вливание можно заменить внутримышечным введением 1 мл одного из названных средств или 1 мл маммофизина;
2) опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера сразу же после рождения плода;
3) тяжесть на живот при многоводии, многоплодии, крупном плоде.
Задержка отделения плацентыпроисходит при гипотонии матки, интимном прикреплении или приращении плаценты.
Клиника и диагноз. В течение длительного времени не происходит отделения плаценты от матки, отсутствуют признаки отделения плаценты и наружное кровотечение.
Лечение. Через 30 мин после рождения ребенка начинают вводить сокращающие матку средства: окситоцин капельно внутривенно (5 ЕД в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы со скоростью 40 капель в минуту), дробные дозы питуитрина (по 0,5 мл через 15 мин 4 раза). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение часа следует прибегнуть к ручному отделению плаценты. Если установлено приращение плаценты, необходимо произвести чревосечение и надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки без придатков.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде
Могут быть обусловлены:
1) задержкой части плаценты в полости матки;
2) гипотонией или атонией матки;
3) гипо– и афибриногенемией;
4) разрывом матки.
Клиника и диагноз. Задержка части плаценты в полости матки сразу обнаруживается при осмотре плаценты. Наиболее часто встречается гипотония матки. Атония матки – чрезвычайно редкое осложнение. При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие, в полости накапливаются сгустки крови, вследствие чего матка увеличивается. Матка теряет нормальный тонус и сократительную способность, но все же отвечает на обычные раздражители сокращением. При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность, нервно-мышечный аппарат ее не отвечает на механические, термические и фармакологические раздражители. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшные покровы. Кровь часто вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками.
...
Общее состояние родильницы при кровотечении прогрессивно ухудшается, появляются симптомы острого малокровия и нарушения гемодинамики.
Если кровотечение будет продолжаться, быстро разовьется коллапс и может наступить смерть.
При гипо– и афибриногенемии матка обычно находится в тонусе (если одновременно нет гипотонии), кровотечение продолжается. При этом выделяется жидкая кровь без сгустков. В дальнейшем возникают кровоизлияния на месте подкожных инъекций; кровотечение из шейки матки после надвлагалищной ампутации матки может продолжаться. Для диагностики гипо– и афибриногенемии во время кровотечения в раннем послеродовом периоде можно использовать пробу с растворением сгустка крови. Необходимо взять у здоровой роженицы 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2–3 мин она свертывается. В другую пробирку берут столько же крови из вены больной (она не свертывается). Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.
Лечение. При обнаружении дефекта плаценты производят ручное обследование матки и удаление остатков плацентарной ткани. Одновременно начинают введение окситоцина или метилэргометрина. При гипотонии и атонии матки необходимо проводить мероприятия, направленные на усиление ее сокращения:
1) опорожнение мочевого пузыря катетером;
2) введение сокращающих матку средств;
3) легкий массаж матки через брюшные покровы;
4) лед на низ живота.
Все перечисленные мероприятия проводят одновременно. В дальнейшем (если кровотечение не прекратилось) производят:
5) прижатие аорты кулаком или пальцами по Бирюкову;
6) ручное обследование матки и массаж матки на кулаке под легким эфирным наркозом;
7) наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки по Лосицкой;
8) введение в нижнюю треть влагалища тампона, смоченного эфиром;
9) электротонизацию матки с помощью индукционного тока. При наружном расположении электродов (на области матки и крестца) электротонизация осуществляется разрядом конденсаторов 3000 В, при внутриматочном расположении электродов – 1000 В (время разряда – 0,01 с);
10) чревосечение для перевязки магистральных сосудов матки: маточных артерий – несколько выше внутреннего зева, яичниковых артерий (лигатуры накладывают на собственные связки яичника), артерий круглых связок – с обеих сторон. При отсутствии эффекта, а иногда и без предварительной перевязки магистральных сосудов производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.
В случае предлежания плаценты или низкого ее расположения, а также при разрывах шейки матки показана экстирпация матки. Прикрепление плаценты в теле матки требует проведения такой операции, как надвлагалищная ампутация матки.