Будущее медицины: Ваше здоровье в ваших руках

Тополь Эрик

Бездна знаний

Со времен Гиппократа до «Кодекса медицинской этики» АМА и наших дней врачи во многом контролировали поток медицинской информации. Исторически сложившееся убеждение, что врачи, а не пациенты должны контролировать все аспекты медицинской практики, Кац назвал «медицинской монополией»⁶⁴. В то время как Кац, писавший 30 лет назад, охарактеризовал это как «молчание»⁹, я вижу здесь скорее огромный пробел в информации. Пациенту могут сделать лабораторное исследование или снимок, но без врача он едва ли получит результаты. Это может объясняться тем, что врач пытается «защитить» пациента, не раскрывая негативную информацию, способную вызвать беспокойство. Исторически это, кроме всего прочего, принимало форму неинформирования пациентов о том,

что у них рак, как это проиллюстрировала история моих бабушки и дедушки. В контексте информированного согласия врач действительно знает обо всех осложнениях, которые могут случиться, знает, насколько он опытен в проведении подобных процедур или операций или какие риски влечет участие в клиническом испытании. Пациента не нужно «защищать» от этой информации. Но независимо от того, какие сведения пациент получает из документа о согласии, больной никогда не будет посвящен во все то, что известно врачу в силу его знаний и опыта. Можно потратить массу времени на поиски в Сети, но это будет лишь общая информация о населении, а не об отдельном человеке; более того, не всему, что там найдется, можно доверять.

Хотя мы можем восполнить информационный пробел, с пробелом в знаниях все гораздо сложнее. Несомненно, врачи и другие медики проходят серьезную подготовку и приобретают огромный багаж знаний. Врачи-терапевты, которые специализируются на внутренних болезнях, проводили четыре года в медицинском институте, потом три года в ординатуре; узкие специалисты учились дополнительно от двух до пяти лет. Люди, не имеющие медицинской подготовки, несмотря на безграничные возможности поиска в Интернете, никогда по уровню знаний не приблизятся к врачам. Целеустремленность и силу таких людей, при всех существующих в наши дни преградах, нельзя недооценивать, как показывает опыт Ким Гудселл, но пробел в знаниях все равно остается. Тем не менее данные и информация в конечном счете будут доступны всем людям в равной степени. Но для этого необходимо положить конец патернализму, чтобы пациенты могли иметь свободный доступ к базе знаний врачей. Это происходит по мере того, как мы двигаемся от патерналистской модели к партнерской, от автократической к более независимой. Потребуется не только изменение культуры внутри медицинского сообщества, но и новые технологии, стимулирующие процесс извне, как сделал печатный станок несколько сот лет назад.

Глава 3

Прецедент для крупных перемен

Изменили облик и состояние целого мира [9] .

Сэр Фрэнсис Бэкон, 1620

История свидетельствует о разрушительном влиянии на общество изобретения новых средств распространения информации среди людей.

Н. Сент-Джон, 1967¹

Из собирателя пищи человек преобразуется в собирателя информации.

Маршалл Маклюэн, 1962²

9

Облик и состояние целого мира изменили три открытия, неведомые древним: изобретение компаса, пороха и печатного станка. – Прим. пер.

В конце 2013 г. была продана самая дорогая книга в мире – «Массачусетская книга псалмов» (Bay Psalm Book) – за $14,2 млн³, 4. Один из 11 экземпляров, сохранившихся от оригинального тиража в 1700. Это были первые книги, напечатанные в Британской Северной Америке. Купил ее Дэвид Рубинштейн, американский финансист и миллиардер, который в 2007 г. приобрел за $21,3 млн рукопись 1215 г. «Великая хартия вольностей» (Magna Carta). А Лестерский кодекс (Codex Leicester), рукопись на 72 страницах, написанная Леонардо да Винчи около 1508 г., была продана Биллу Гейтсу за $30,8 млн⁴ – сумму, превышающую цену самого дорогого печатного издания.

Почему так дорого? Безусловно, случай с единственной в своем роде рукописной книгой можно объяснить несоответствием спроса и предложения, но книгопечатание фактически было массовым производством. Ценной делает книгу статус раннего продукта изобретения, которое оказало величайшее влияние на историю.

В 1440 г. Иоганн Гутенберг, вынашивавший тайный план на протяжении десятилетия, приехал в Майнц, Германия, и положил начало эпохе типографий. Его изобретение основывалось на трех компонентах: шрифт, отдельные буквы, сделанные из металла (а золотых дел мастер, каким был Гутенберг, должен был знать, как их делать); краска на масляной основе нужной плотности, чтобы она прилипала к литерам; и модифицированный винтовой пресс (на основании приспособления, использовавшегося в Германии для изготовления вина), который обеспечивал контакт бумаги или пергамента со шрифтом. Его первая книга, сошедшая с этого станка, стала известна как Библия Гутенберга.

Наиболее подробное исследование влияния этого изобретения потребовало 15 лет работы от Элизабет Эйзенштейн, автора классического двухтомника «Печатный станок как агент перемен» (The Printing Press as an Agent of Change)⁵. «Новый метод размножения рукописей – ars artificialiter scribendi [10] –

был разработан и впервые использован пять веков назад. Он привел к самому радикальному изменению условий интеллектуальной жизни в истории западной цивилизации… Его последствия рано или поздно стали ощущаться в каждой области человеческой жизни»⁶. Это действительно был поворотный пункт в цивилизации, как ни один другой, – можно говорить о мире до печатного станка (до ПС) и после его появления (после ПС). Мир до ПС был культурой писарей, с невероятно дорогими рукописями: стоили они примерно один флорин, на сегодняшние деньги порядка $200 за пять страниц, а в среднем за книгу около $20 000⁷. Затраты на одну книгу после ПС составляют примерно $70, т. е. примерно в 300 раз меньше. Чтобы переписать от руки 300 рукописей, понадобилось бы три человека, которые занимались бы этим всю жизнь; к 1470 г. три человека могли напечатать 300 книг за три месяца. За 50 лет после ПС появилось больше книг, чем за всю предыдущую историю человечества⁸. К 1500 г. по всей Европе насчитывалась уже 1000 печатных станков и был напечатан 1 млн книг.

10

Техника искусственного письма (лат.). – Прим. пер.

В период до ПС был велик процент ошибок при переписывании, рукописи страдали от механических и средовых воздействий, часть из них терялась. И наоборот, после ПС копии получались одинаковыми, надежными и совершенными, но если в оригинале была ошибка, то она шла в массовое производство. Возможно, самый известный казус произошел спустя два столетия с так называемой «Греховной Библией» (The Wicked Bible) 1631 г.⁹, когда из-за опущенной по ошибке отрицательной частицы в седьмой заповеди получилось «Прелюбодействуй».

Прежде всего, очевиден контраст между «эпохой уха» и «эпохой глаза», поскольку до ПС только очень богатые люди, знать и священнослужители имели доступ к рукописям и умели читать – они составляли всего 8 % европейцев. В отличие от них простому человеку оставалось только слушать. Довольно быстро после ПС люди в своей массе стали грамотными, так как книгопечатание резко увеличило количество книг, а снижение затрат сделало их несравненно более доступными.

Как утверждала Эйзенштейн, это была коммуникационная революция и бурное развитие знаний, которые «изменили отношения как между учеными, так и между системами идей»¹. Поток информации решительно и бесповоротно изменился. Стэнли Морисон так описал это в книге «Ученый станок как институт» (The Learned Press as an Institution): «Совокупное воздействие продолжающейся революции в каждой области человеческой мысли и деятельности благодаря изобретению, связанному с городом Майнц, слишком велико, чтобы описать его во всей полноте. Последствия для религии, политики и промышленности неподвластны оценке сегодняшних историков, библиографов или других ученых: они слишком серьезны, и их невозможно предвидеть в настоящем»¹⁰.

При традиционном ретроспективном взгляде на эпоху мы можем видеть серию тектонических сдвигов в мире, которые представлены на рис. 3.1. Это обычный способ оценки последствий изобретения печатного станка, согласно которому оно привело к Реформации, первому религиозному движению, которому способствовало печатное слово, более чем десятку религиозных войн, Возрождению и т. д. То есть не было бы изобретения Гутенберга – и каждая из последующих шести эпох цивилизации не была бы возможна. Хотя Эйзенштейн не дошла до утверждения, что первая промышленная революция стала результатом изобретения печатного станка, многие другие заявляли именно это. Маршалл Маклюэн в «Галактике Гутенберга» (The Gutenberg Galaxy) писал: «Изобретение книгопечатания утвердило и расширило новую визуальную роль прикладного знания, создав первый однотипный и воспроизводимый товар, первый конвейер и первое массовое производство»¹¹. Не так давно Найт Силвер в книге «Сигнал и шум» (The Signal and the Noise) утверждал, что промышленная революция 1775 г. была следствием развития книгопечатания: если до этого наблюдалась стагнация с экономическим ростом всего 0,1 % в год, то после экономика стала расти быстрее, чем население¹².

Но я предпочитаю оценивать преобразующие последствия изобретения Гутенберга с точки зрения тех ключевых атрибутов, которые благодаря ему возникли и развивались, а не видеть в нем предшественника последующих важнейших периодов в истории. Дело в том, что, по-моему, коммуникационная революция, которая началась в 1440 г., сейчас, спустя 575 лет, повторяется. В таблице 3.1 приведены основные атрибуты, на развитие которых повлияло появление гутенберговского станка, для сравнения в таблице дан смартфон, или «фаблет», как его теперь называют некоторые (комбинация английских слов phone (телефон) и tablet (планшет)). При первом же взгляде на таблицу вы заметите галочки в каждой графе. Но здесь я объясню, чем эти параллели настолько поражают.