Эндокринология: конспект лекций
Шрифт:
1. Почечная патология: хроническая почечная недостаточность, тубулопатия (типа Олбрайта – Фанкони), почечный рахит.
2. Кишечная патология (синдром мальабсорбции).
3. Костная патология (остеомаляция синильная, пуэрперальная, идиопатическая, болезнь Педжета).
4. Недостаточность витамина D заболевания почек, печени, наследственные ферментопатии (кальций– и фосфопеническая наследуемые формы остеомаляции).
5. Злокачественные заболевания (миеломная болезнь).
III. Третичный гиперпаратиреоз.
IV. Псевдогиперпаратиреоз.
V. Гормонально-неактивные кистозные
VI. Гипопаратиреоз.
1. Врожденное недоразвитие или отсутствие околощитовидных желез.
2. Идиопатический (аутоиммунный).
3. Послеоперационный.
4. Лучевые повреждения.
5. Повреждение околощитовидных желез при кровоизлиянии, инфаркте.
6. Инфекционные повреждения.
VII. Псевдогипопаратиреоз.
I тип – нечувствительность органов-мишеней к паратгормону, зависимая от аденилатциклазы.
II тип – нечувствительность органов – мишеней к паратгормону, независимая от аденилатциклазы, возможно, аутоиммунного генеза.
VIII. Псевдопсевдогипопаратиреоз.
Гиперпаратиреоз – заболевание, обусловленное гиперсекрецией паратгормона. По патогенетическому принципу гиперпаратиреоз подразделяется на первичный, вторичный и третичный.
Самостоятельным заболеванием является первичный гиперпаратиреоз. Вторичный и третичный гиперпаратиреоз – синдромами, осложняющими течение других заболеваний (почечной недостаточности, мальабсорбции).
Первичный гиперпаратиреоз – первичное заболевание паращитовидных желез, проявляющееся избыточной продукцией паратгормона с развитием синдрома гиперкальциемии. Вторичный гиперпаратиреоз представляет собой компенсаторную гиперфункцию и гиперплазию паращитовидных желез, развивающуюся при длительной гипокальциемии и гиперфосфатемии различного генеза.
При третичном гиперпаратиреозе происходит развитие автономной гиперпродукции паратгормона гиперплазированными паращитовидными железами или формирование аденомы паращитовидных желез при длительно существующем вторичном гиперпаратиреозе.
1. Первичный гиперпаратиреоз:
1) солитарная аденома (80 %), множественные аденомы (5 %);
2) гиперплазия паращитовидных желез (15 %);
3) карцинома паращитовидных желез (‹ 5 %);
4) первичный гиперпаратиреоз в рамках синдромов множественных эндокринных неоплазий I и II типов.
2. Вторичный гиперпаратиреоз:
1) почечный вторичный гиперпаратиреоз;
2) вторичный гиперпаратиреоз при нормальной почечной функции:
а) синдром мальабсорбции с нарушением всасывания кальция;
б) патология печени (редко) – цирроз (нарушение превращения холекальциферола), холестаз (нарушение резорбции холекальциферола));
3) дефицит витамина D (недостаточная солнечная экспозиция).
3. Третичный гиперпаратиреоз.
1. Первичный гиперпаратиреоз
Первичный гиперпаратиреоз встречается с частотой порядка 25 новых случаев на 100 000 населения в год. С первичным гиперпаратиреозом связано около 35 % случаев синдрома гиперкальциемии. После сахарного диабета и тиреотоксикоза первичного гиперпаратиреоза является третьим по частоте эндокринным заболеванием. Пик заболеваемости приходится на 40–50 лет, при этом первичный гиперпаратиреоз в 2 раза чаще встречается среди женщин (имеется у 3 % женщин в постменопаузальном периоде). Гиперкальциемия регистрируется у взрослых в 0,5–1,1 % случаев, чаще у женщин старше 50 лет.
Чаще
Принципиальное клиническое значение имеет тот факт, что первичный гиперпаратиреоз встречается при обоих вариантах синдромов множественных эндокринных неоплазий. Таким образом, при обнаружении первичного гииперпаратиреоза необходимо скрининговое обследование, направленное на выявление других компонентов (феохромоцитомы, медуллярного рака щитовидной железы, островково-клеточных опухолей).
Гиперпродукция паратгормона приводит к избыточному выведению через почки фосфата. Снижение плазменного уровня последнего стимулирует синтез кальцитриола, который способствует всасыванию избытка Са2+ в кишечнике. В далеко зашедших стадиях процесса гиперкальциемия усиливается за счет активации избытком паратгормона остеокластов. Избыток паратгормона приводит к ускорению обмена в костной ткани, ускорению костной резорбции и костеобразования, но образование новой кости отстает от ее рассасывания, что приводит к генерализованному остеопорозу и остеодистрофии, вымыванию кальция из костных депо и гиперкальциемии, а также гиперкальциурии, способствующей повреждению эпителия почечных канальцев и образованию камней в почках. Нефрокальциноз, в свою очередь, ведет к снижению функции почек. В возникновении язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки важную роль играют гиперкальциемия с артериолосклерозом и кальцификацией сосудов. Гиперкальциемия наряду с повышением артериального давления создает предпосылки для формирования гипертрофии левого желудочка, функцию которого также ухудшают типичные для гиперпаратиреоза клапанные, коронарные и миокардиальные кальцинаты.
При патолого-анатомическом исследовании в случае тяжелого, далеко зашедшего первичного гиперпаратиреоза кости мягкие; плоские кости могут легко быть разрезаны ножом, выявляется диффузный остеопороз, который часто сочетается с образованием кист. Выявляется отложение кальцинатов в почках, мышцах, миокарде, стенках крупных артерий.
Клинические проявления гиперпаратиреоза разнообразны. В настоящее время более чем в 50 % случаев диагноз первичного гиперпаратиреоза устанавливают при случайном обнаружении гиперкальциемии. Симптоматика первичного гиперпаратиреоза складывается из почечного, костного, нейромышечного и гастроинтестинального синдромов. В соответствии с этим выделяют костную, висцеропатическую, нервно-психическую и смешанную формы гиперпаратиреоза. Тяжелым осложнением первичного гиперпаратиреоза является гиперкальциемический криз.
Почечная симптоматика клинически выражена в 40–50 % случаев. Жажда и полиурия со снижением удельного веса мочи относятся к числу наиболее ранних симптомов гиперпатиреоза и могут ошибочно расцениваться врачами как проявления несахарного диабета.
Рефрактерный к АДГ инсипидарный синдром (полиурия, полидипсия, гипоизостенурия) обусловлен нарушениями почечной реабсорбции воды в связи с нечувствительностью почечных канальцев к АДГ из-за массивной гиперкальциурии. Нефролитиаз, часто сопровождающийся пиелонефритом, встречается у 25 % больных с гиперпаратиреозом. Значительно реже встречается, но тяжело протекает нефрокальциноз, приводящий к прогрессирующей почечной недостаточности. Первичный гиперпаратиреоз имеется примерно у 2–5 % всех пациентов с мочекаменной болезнью.