Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014

Коллектив авторов

Опираясь на литературу по гореванию, можно отметить, что, несмотря на существующие описания неблагоприятных форм развития процесса (которые могут быть как на этапе острого горя, так и позднее), в конкретных случаях может быть весьма затруднительно однозначно отнести его к осложненным или неосложненным формам (как, например, в случае отца – одного из героев фильма «Обыкновенные люди»), особенно в первый год после утраты. В ряде случаев представляется более обоснованным говорить о вероятностном прогнозе индивидуальной траектории горевания – приведет ли она к адаптации или к усугублению трудностей. По-видимому, понять тяжесть состояния горюющего и обозначить прогноз помогают следующие шаги: оценка времени, прошедшего с момента утраты; оценка интенсивности и количества факторов риска; оценка интенсивности переживаний в соотношении со временем, прошедшим с момента утраты, и тяжестью обстоятельств; оценка динамики переживаний (есть ли и, если есть, то в чем проявляются изменения состояния горюющего?). При определении горевания как неосложненного или осложненного важно также учитывать возраст, в котором человека постигла утрата,

понимать, что работа горя может завершиться у детей не так, как это происходит у взрослых. Горевание по детским потерям может оживать в жизни взрослого во время важных жизненных событий. Один из наиболее очевидных примеров – достижение ребенком того возраста, когда умер его родитель. Когда такое горевание реактивируется, это необязательно связано с нарушениями процесса горевания или процесса развития личности, но может быть просто частью естественного процесса взросления, когда на каждом этапе человек снова обращается к важным для себя вопросам, например, к пониманию смысла потери («Что умерший мог бы дать мне сейчас, когда я стал старше, о чем мы могли бы говорить с ним?»).

Определение того, протекает ли горевание естественным образом в направлении постепенного разрешения или же рискует стать осложненным, важно для понимания стратегии и тактики работы с клиентом.

Так, Ворден полагает, что в случае неосложненного горевания достаточно такой формы работы, как консультирование горя, назначение которого состоит в фасилитации решения четырех задач горевания. Консультант может помочь, во-первых, в осознании и принятии реальности потери; во-вторых, в том, чтобы горюющий мог справляться с выражаемыми и скрытыми аффектами, мог их идентифицировать и лучше понимать; в-третьих, преодолевать различные препятствия на пути адаптации к жизни после потери; в-четвертых, содействовать нахождению способов помнить умершего и в то же время продолжать жить дальше удовлетворяющим образом. Описывая задачи консультирования горя более подробно, Ворден выделяет следующие пути их решения. Осознанию потери способствует предоставление горюющему возможности рассказать о том, как произошла потеря (внимательное выслушивание); поддержание и инициирование рассказа горюющего вопросами об обстоятельствах смерти, о том, как он узнал о смерти, о похоронах и т. д; поддержание и инициирование рассказа горюющего о визитах на кладбище; поддержание воспоминаний горюющего об умершем. В целом для решения первой задачи важно способствовать вербализации опыта горюющего, связанного с обстоятельствами смерти.

Помочь пройти через болезненные чувства, связанные с утратой, позволяет создание между консультантом и клиентом доверительных и стабильных отношений для осознания и выражения чувств горюющим. Особое внимание обращено на работу с переживаниями, которые могут расцениваться как социально неприемлемые для горюющего (облегчение, гнев в адрес умершего).

Адаптации к ситуации после потери способствует развитие навыков принятия решения через обсуждение возникающих текущих жизненных задач и вероятных путей их реализации. Вместе с тем целесообразно информировать горюющего о важности временно воздерживаться от существенных изменений в жизни и принятия «судьбоносных» решений в период горевания. Консультант также содействует поиску смысла потери, актуализирует установку на процесс осмысления значения произошедшего, поддерживает размышления горюющего на эту тему. В консультировании неосложенного горевания существенным также является нормализация длительности процесса и симптомов горевания. Иными словами, полезно информировать горюющего о том, что горевание представляет собой длительный процесс, и объяснять, что те изменения в поведении, которые происходят с ним и пугают его, – нормальные проявления процесса горевания, через который каждый проходит со своими особенностями, и у других членов семьи горюющего он может протекать по-другому. Существенным направлением работы также выступает исследование в беседе с горюющим стилей совладающего поведения, которые могут препятствовать гореванию (например, алкоголизация, скоропалительные новые отношения как проявление избегания) и тех, которые могут повышать эффективность приспособления к ситуации потери. Помощь в том, чтобы изменить эмоциональное место умершего в жизни горюющего, может выражаться в обсуждении ритуалов, традиций поддержания «памяти» усопшего и в нормализации установления новых отношений с другими людьми. Таким образом, консультирование в случае неосложненного горевания нацелено на предотвращение воздействия факторов риска и тем самым на профилактику развития осложненных форм проживания траура, приводящих к стойкой дезадаптации.

Осложненное горевание, по мнению Вордена, помимо вышеприведенных задач, требует более глубокой работы с «историей» клиента, с тем, как проживались предшествующие утраты и тем, как протекали сепарационные процессы; именно эти факторы в истории жизни клиента нередко составляют «запруды» на пути течения «нормальной» реакции горя и приводят к осложнениям. Поскольку при оказании помощи в этом случае затрагиваются не только актуальные трудности, но и история пациента, здесь уместнее говорить не о консультировании горя, а о терапии горя. Как правило, помощь в случае осложненного горевания в первую очередь должна быть нацелена на разрешение сепарационных конфликтов, которые осложняют нормальное течение горевания, и лишь затем следует переходить к помощи в завершении четырех задач горевания. При этом основной путь разрешения – проживание клиентом тех мыслей и чувств в отношении значимого лица, которых он избегает. Ворден подчеркивает необходимость четкого сеттинга, доверительного контакта с терапевтом, создающим обстановку социальной поддержки, в которой разрешено горевать. Признаками того, что работа с горем протекает эффективно, могут быть изменения в динамике переживания

горя (например, появление и выражение новых чувств), преобразования поведения, связанные с решением третьей задачи, т. е. расширение репертуара навыков, способствующих адаптации к новым условиям, и, конечно, снятие физических симптомов (восстановление сна, повышение аппетита, устранение болей и т. п.).

Заключение

Данная статья была посвящена обзору сведений относительно закономерностей процесса горевания и возможных траекторий его развития – от неосложненного до такого, которое имеет выраженный риск дезадаптации скорбящего. Отмечается, что трудности диагностики рисков связаны с разнообразием вариантов протекания горевания, существенными различиями в интенсивности и длительности горя в виду многочисленных индивидуальных особенностей и обстоятельств утраты. Представленная в обзоре информация о стадиях протекания горевания, о возможных факторах, приводящих к нарушениям нормальной динамики горевания, о признаках и видах отклонений в нормальном горевании, а также о задачах, которые горюющий должен завершить в период протекания реакции горя (по Дж. Вордену), призвана содействовать специалистам помогающих профессий в выявлении и переработке осложненного горевания в их практической деятельности.

Литература

Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. М.: Академический Проект, 2004.

Волкан В., Зинтл Э. Жизнь после утраты. Психология горевания. М.: Когито-Центр, 2007.

Диксон У. Двадцать великих открытий в детской психологии. СПб.: Прайм-Еврознак, 2007.

Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании. Киев: София, 2001.

Линдеманн Э. Клиника острого горя // Психология мотивации и эмоций / Под ред. Ю. Б. Гиппенрейтер и М. В. Фаликман. М.: ЧеРо-МПСИ-Омега-Л, 2006.

Уайкфилд Дж. Горе в DSM-V: оценки и решения, касающиеся предложений признать горе патологией // Всемирная психиатрия (на рус. яз.). Т. 12. Вып. 2, июнь 2013. С. 164–166. URL: psychiatr.ru/magazine/wpa/35/659 (дата обращения: 16.10.2014).

Фрейд 3. Печаль и меланхолия // Основные психологические теории в психоанализе. Очерк истории психоанализа: Сборник. СПб.: Алетейя, 1998.

Prigerson H. G., Horowitz M. J., Jacobs S. С, Parkes С. М., Asian M. et al. Prolonged grief disorder: psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. 2009. URL:article/info: doi/10.1371/journal.pmed. 1000121 (дата обращения: 16.10.2014).

Worden J. W. Grief counseling and grief therapy. Third edition. N. Y.: Brunner-Routledge, 2003.

Проблема эмоционального выгорания у родителей детей, находящихся на стационарном лечении онкозаболевания [1]

Е. В. Фисун, В. Г. Поляков, С. В. Климова

Онкозаболевание у ребенка – болезнь, приносящая физические и эмоциональные страдания не только пациенту, но и всей его семье. Успех выздоровления зависит от многих факторов: степени выраженности заболевания, восприимчивости организма к получаемому лечению, полноценности ухода за больным. В немалой степени на избавление от болезни влияет психологический настрой пациента.

1

Первоначально статья была опубликована в журнале «Детская онкология». 2013, № 1–3

Очевидно, что психическое и физическое развитие детей в значительной степени зависит от родителей. В условиях стационара такая зависимость от ухаживающего родителя возрастает многократно. Следовательно, большое значение имеет эмоциональное состояние ухаживающего за ребенком родственника (в большинстве случаев – матери). Сложное течение лечения, угрожающий жизни характер болезни, длительная госпитализация, тревожащие перспективы – все это является предпосылками для возникновения психоэмоционального выгорания у ухаживающего в стационаре за болеющим ребенком родственника (матери).

В литературе подробно описаны признаки эмоционального выгорания у специалистов помогающих профессий – медиков, педагогов и социальных работников, и практически не представлены данные о выгорании у родителей, ухаживающих за тяжело больным ребенком в стационаре. Между тем в механизме возникновения выгорания у профессионалов и родителей, факторах его возникновения и симптомах имеется как сходство, так и различие.

Синдром выгорания – термин, предложенный в 1974 г. X. Фройденбергером для описания нарастающего эмоционального истощения, приводящего к дегуманизации отношений с другими людьми и редукции личных достижений (Водопьянова, Старченкова, 2009). Синдром проявляется в совокупности физических, эмоциональных, поведенческих, интеллектуальных и социальных симптомов. Истощение развивается постепенно, по мере увеличения количества времени, проводимого в эмоционально напряженной ситуации. Описанные варианты протекания выгорания у профессионалов имеют в качестве причин выгорания различные факторы. Например, продолжительное нахождение в эмоционально напряженной ситуации ведет к постепенному накоплению стресса (Pines, 1993). Отмечено также, что изначально неадекватные установки относительно осуществляемой деятельности влекут за собой ощущение своей профессиональной несостоятельности или несоответствие работы ожиданиям, потребностям и ценностям (Perlman, Hartman, 1982). А согласно модели М. Буриша, описывающего развитие синдрома у профессионалов, оно начинается со значительных энергетических затрат на начальном этапе (Burisch, 1993).