ПРАКТИКА РОДОВ В ПЕРИОД 1900–1950 ГГ. — РОДЫ ПО-АМЕРИКАНСКИ
К началу двадцатого века женщины поверили, что врачи способны обеспечить им более безопасные и быстрые роды, чем традиционные акушерки. Женщины почти ничего не знали, что происходит с их телом и как оно работает во время родов. Кроме того — и это еще важнее, — они перестали доверять своему телу. Последним ударом по вере в себя стало следующее событие, в корне изменившее практику родов: роды из дома были перенесены в больницу.На чьей территории? Дом роженицы был последним остатком «территории», когда-то контролировавшейся самой женщиной. К началу двадцатого века освященная веками традиция рожать дома разделила участь повитух. До 1900 года в больницах появлялись на свет менее 5 процентов детей; к 1936 году эта цифра увеличилась до 75 процентов, а к 1970 году — до 99 процентов. Приоритетами больницы были стандартные процедуры, эффективность и прибыль. Стоит отметить, что в 1890 году (точно так же, как и в 1990) не существовало доказательств, что роды под наблюдением врача безопаснее, чем домашние роды в присутствии опытной акушерки. Роженицы и врачи просто считали их более безопасными, и этот взгляд на роды сохраняется по сей день. На самом же деле статистика говорит о том, что домашние роды под присмотром акушерки были гораздо безопаснее. После того как роды переместились из дома в больницы, резко увеличилась смертность женщин от «родильной горячки» (инфекции). Причиной этой трагедии стали переполненные палаты и плохо вымытые руки врачей — в то время еще не знали о бактериологической природе этого осложнения и не имели антибиотиков для борьбы с ним.К началу двадцатого века семейный врач, оказывающий акушерскую помощь, стал более квалифицированным. В его медицинском чемоданчике появились инструменты и средства обезболивания (применялись такие анестетики, как хлороформ и эфир). Он был убежден, что природа знает свое дело, но она слишком медлительна, и что он может усовершенствовать или, по меньшей мере, ускорить естественный процесс. Ждать долгие часы и не использовать свои медицинские знания — это было выше его сил. «Не стойте просто так — делайте что-нибудь!» — эта фраза стала девизом для тех, кто принимал роды. Акушерка же верила в мудрость природы и обладала достаточным терпением, чтобы ждать. Как бы то ни было, вторжение мужчин в эту сферу, а также перенос родов из дома в больницу стали главными поворотными пунктами в истории родов. Сегодня эти факторы по-прежнему влияют на практику родов.Модные течения в сфере родов. Вскоре стало модным рожать в больнице — в противоположность предыдущим десятилетиям, когда больницы служили для приема бедных и несчастных. Во все времена стандарты в медицине определялись средним классом и высшими слоями общества, и к 40-м годам двадцатого века роды в больнице стали общепринятой практикой. Женщины больше не хотели сидеть взаперти. Сформировалась мода на материнство, и беременные женщины теперь с гордостью появлялись на публике. Роды в больнице были составной частью этой тенденции. Это было новое направление в акушерстве, а «новое» отождествлялось с лучшим.Превосходной иллюстрацией взглядов того времени может служить выдержка из журнальной статьи 1926 года:«А зачем вообще нужна больница? — спросила молодая женщина у знакомого акушера. — Почему бы не родить ребенка дома?»«А что вы будете делать, если ваш автомобиль сломается на проселочной дороге?» — ответил врач вопросом на вопрос.«Попытаюсь починить его», — сказала эмансипированная женщина.«А если не сможете?»«Тогда организую доставку в ближайший гараж».«Совершенно верно. Именно там есть нужные инструменты и квалифицированные механики, — согласился врач. — То же самое можно сказать и о больнице. Я смогу выполнить свою работу наилучшим образом — а в медицине должно быть только так — не в тесной маленькой комнате или в частном доме, а там, где у меня есть нужное оборудование и умелые помощники. Если что-то пойдет не так, у меня под рукой будут все известные средства для борьбы с опасностью».Кто станет оспаривать это?Безболезненные роды. Для женщин облегчение родовых мук было более важным, чем вопрос о месте родов или о том, кто будет их принимать. Поскольку анестетики находились в распоряжении врачей, именно врачи взяли под контроль индустрию родов. В начале двадцатого века в Германии был разработан метод безболезненных родов, который получил название «сумеречного сна» и который предполагал применение трех видов наркотических препаратов. В самом начале родов женщине делали укол морфия, чтобы приглушить боль, затем вводили воздействующий
на память скополамин, чтобы женщина не ощущала своего тела и забыла о родовой травме, а на последней стадии давали ей вдохнуть дозу хлороформа или эфира, отключая сознание во время прохождения ребенка по родовым путям. С приходом «сумеречного сна» будущая мать из активного участника родов превращалась в пребывающего в полубессознательном состоянии пациента.Замечание Марты.В начале шестидесятых годов, когда я только начинала учиться на медсестру, у женщин, наконец, возникли подозрения. Я помню рассказы своих преподавателей о женщинах в состоянии «сумеречного сна», которые вели себя как дикие звери, так, что их приходилось привязывать к кроватям. Они терпели ужасные муки, но не могли ничем себе помочь; просыпаясь, они даже не помнили, что с ними происходило. Я уверена, что ухаживавший за этими женщинами персонал просто не представлял себе, что все может быть по-другому, и что люди, рассказывавшие эти ужасные истории, способствовали появлению целого поколения девушек с преувеличенным страхом перед родами, который сохранялся на протяжении нескольких десятилетий после того, как метод «сумеречного сна» вышел из употребления.Американские врачи поначалу отвергли эти анестетики как ненадежные и небезопасные. Однако женщины настаивали на их применении. Женщины из обеспеченных слоев общества даже ездили в Германию, чтобы избежать родовых мук, а по возвращении превозносили преимущества «сумеречного сна» и популяризовали применение этого метода. Врачей-мужчин, которые опасались использовать эти препараты, обвиняли в отсутствии сострадания к женщинам — в те времена избавление от родовых мук считалось неотъемлемой частью движения за права женщин. Больницы уступили требованиям клиентов и включили «сумеречный сон» в список преимуществ родов в больнице. В 20-х годах двадцатого века «сумеречный сон» стал такой же визитной карточкой больниц, как «семейные роды» в 80-х годах, и превратился в стандарт акушерской практики. Вместо того чтобы сосредоточиться на причинах боли (страх и напряженность), больницы делали акцент на страхе боли, предлагая лекарства для ее устранения.Роды в больнице. Добиваясь успехов в своем стремлении к безболезненным и безопасным родам, женщины утрачивали возможность играть активную роль в появлении ребенка на свет. Анестезия принесла значительные изменения в практику родов, сложившуюся с незапамятных времен. Смена вертикального положения на горизонтальное — эта практика сохраняется в больницах и по сей день — была абсолютно необходимой, поскольку теперь женщина находилась под воздействием наркотических препаратов и не могла ходить в процессе родов или тужиться, помогая ребенку выйти наружу. Анестетики лишали ее возможности управлять своим телом, что привело к появлению ремней для рук и ног. К этому новому беспомощному положению во время родов прибавились такие унизительные (и абсолютно ненужные!) процедуры, как клизма и бритье лобка. Роженицу превращали в идеального пациента для хирургической операции — чистого и спящего.Теперь — поскольку женщина была не в состоянии родить сама — требовалось извлечь ребенка из ее тела. Это означало применение акушерских щипцов, эпизиотомии, а иногда и медикаментозных препаратов для ускорения и стимуляции родов. Немилосердный разрез при эпизиотомии преподносился как необходимость — для ускорения второй фазы родов и для предотвращения разрывов.После родов женщину отвозили в послеоперационную палату, где она отходила от наркоза после «операции». Через несколько часов она просыпалась в своей палате и узнавала, кто у нее родился, девочка или мальчик. Тем временем младенцы тоже приходили в себя после испытаний, которых они себе никогда бы не пожелали. Новорожденного клали в металлический ящик и отвозили в детскую палату к другим безымянным младенцам, где он оставался прикованным к этому ящику. Накачанных наркотиками ребенка и мать соединяли для кормлений, проводившихся по жесткому графику каждые четыре часа, но большую часть времени они проводили отдельно друг от друга, чтобы мать отдохнула, а ребенка могли осмотреть «специалисты». Мать не только не принимала участия в процессе родов, но и была лишена возможности ухаживать за собственным ребенком — считалось, что ради ее же блага и блага новорожденного.
Роды как болезнь
В начале двадцатого века ролы рассматривали как патологический процесс, требующий медицинской помощи. Солидные учебники акушерства провозглашали, что здоровые роды естественным путем проходят лишь у незначительного числа женщин и что в большинстве случаев этот процесс нуждается в усовершенствовании. Акушерам-гинекологам внушали, что все женщины обязаны испытать на себе преимущества щипцов и эпизиотомии. Потребовалось шестьдесят лет, чтобы врачи изменили свою точку зрения и осознали тот факт, что медицинское вмешательство требуется лишь в крайне ограниченном числе случаев. Взгляд на роды как на патологию, а также необходимость для врача спасти женщину от «природных опасностей», пропагандировались известным в 20-х годах акушером Джозефом Дили: «Я часто думал, что женщине, возможно, природой предназначено погибнуть в процессе воспроизведения рода — подобно тому, как самка лосося умирает после того, как отложит икру».Во всех этих изменениях был лишь один положительный аспект. Роженицы доверяли врачам свою безопасность во время родов, и это перекладывало ответственность на плечи врачей. Квалификация врачей росла, и больницы стали предлагать все более качественную помощь. Врачи-мужчины, принимавшие роды, получили более подходящий для их профессии титул. Словосочетание «мужчина-повитуха» звучало несколько странно и даже уничижительно. Теперь врача, специализирующегося на родах, стали называть акушером (obstetrician, от латинских ob и stare, — что, по иронии судьбы, переводится как «стоять рядом, наблюдать»). Однако вместо того чтобы стоять рядом на тот случай, если понадобится их помощь, акушеры стали на пути естественного процесса родов.Управляемые роды — управляемые дети. Теперь женщины утратили веру в свою способность рожать и переложили всю ответственность на специалистов. Эта неуверенность распространилась и на такую сферу, как материнство. Женщины стали спрашивать врачей: «Что мне делать, если ребенок заплачет?» Они желали получить ответы, основанные на принципах науки, измеримые и контролируемые. Именно в этом кроется причина появления жестких режимов и сурового воспитания, которые якобы не давали избаловать детей. Самым абсурдным нововведением была замена грудного вскармливания искусственным. Многие женщины верили, что искусственное молоко, которое изобретали ученые, гораздо лучше подходит ребенку, чем то, что вырабатывается организмом матери. Врачи решали, должна ли мать кормить младенца — они брали пробу ее молока, встряхивали в бутылочке и рассматривали на свет, определяя его плотность. Переход от грудного вскармливания к искусственному, похоже, удовлетворил и учеников, и учителей. Мать освобождалась от обязанности самой вскармливать свое дитя. Искусственное вскармливание было удобно и врачам, поскольку — в отличие от грудного вскармливания — этим процессом можно было управлять, выписывая рецепты и внося разнообразные изменения. Они могли что-то сделать. Искусственное молоко стало еще одним способом привязать молодых матерей к врачам. Подобно новому акушерству, искусственное вскармливание превратилось в стандарт для образованной и обеспеченной части общества. Прабабушка рассказывала нам о том, как врач проверял плотность ее грудного молока при рождении всех четверых детей: «Два раза он говорил, что я «способна кормить». В двух других случаях он предупредил, что я могу навредить ребенку своим некачественным молоком. После рождения всех детей я была абсолютно здорова, но мне даже не приходило в голову оспорить предписания врача».Матери сдались под нажимом этой маркетинговой практики, и к 1960 году доля грудного вскармливания упала до жалких 20 процентов. Даже женщины, делавшие выбор в пользу грудного вскармливания, были вынуждены рано отнимать ребенка от груди. Изменения в практике родов и вскармливания младенцев привели к переменам в воспитании. Детям было предписано соблюдать строгий режим, и они больше не спали со своими матерями. Как и в случае с родами, матери больше полагались на сочинявших книги специалистов по воспитанию детей, чем на здравый смысл и понимание потребностей своего ребенка. В вопросах рождения и воспитания детей женщины верили не в народную мудрость и собственную интуицию, а в наставления признанных специалистов.Ради их же блага? Оглядываясь назад, можно с уверенностью сказать, что во взглядах на роды и вскармливание детей царила полная неразбериха, однако ничьей вины в этом не было. Женщины искренне верили, что медицинское вмешательство в естественный процесс осуществляется ради их же блага, а врачи были убеждены, что спасают женщин от мучений и смерти во время родов. И положение действительно улучшилось: матери имели все основания ожидать, что покинут родильную палату живыми и со здоровым ребенком. Страх смерти или инвалидности, не дававший покоя роженицам, остался в прошлом — произошло это, правда, скорее вследствие выявления бактериального характера инфекции и изобретения антибиотиков, чем из-за изменения места родов или замены акушерки врачом. Тем не менее, к концу 50-х годов двадцатого века женщины стали ставить под сомнение тенденцию придать родам медицинский характер. На протяжении следующих десятилетий женщины будут внимательно вглядываться в картину родов, задаваясь вопросом: «Что же здесь не так?»ПРАКТИКА РОДОВ В ПЕРИОД 1950–1990 ГГ. — ПРИОРИТЕТ ЖЕНЩИНЫПоворотным пунктом в истории родов стали 60-е годы, когда матери наконец стали брать на себя ответственность за выбор варианта родов. Пришло время, когда некоторые женщины задумались о том, что роды могут быть не такими. Они чувствовали, что их чего-то лишают, и были полны решимости вернуть себе это. Следующие несколько десятилетий они боролись за свои права, но роды уже настолько срослись с медициной, что женщинам было трудно отстаивать свои требования перед сообществом акушеров-гинекологов.Другим препятствием для реформы в сфере родовспоможения стало отсутствие альтернатив. Повитухи практически исчезли. К 1970 году акушерская наука добилась такого признания, что почти от каждых родов женщины ожидали получить здоровую мать и здорового ребенка. Большинство женщин не находили в себе сил противостоять медицинско-технологическому истеблишменту и — если честно — не были уверены в необходимости этого противостояния. Менее покорные страстно и даже воинственно требовали перемен. Они не желали возвращаться к временам средневековья, но были убеждены, что современное акушерство, прикрываясь идеей прогресса, «вместе с водой выплескивает и ребенка».
Школы подготовки к родам
В шестидесятых годах женщины начали делиться друг с другом знаниями о родах. Курсы по подготовке к родам давали женщинам возможность управлять процессом родов, демонстрируя, что это пойдет на благо как матери, так и ребенку. По мере того как женщины брали на себя ответственность за связанные с родами решения, отмечалась постепенная гуманизация того, что происходило в родильной палате. Роженицы стали требовать, чтобы отец ребенка принимал участие в родах. До 70-х годов двадцатого века человек, участвовавший в зачатии ребенка, был отлучен от родов. Потребительский спрос привел мужчин в родильную палату, чтобы они могли видеть появление своего ребенка, а также поддержать супругу. Такие слова, как «выбор» и «альтернатива», были очень модными в 60-е годы, что нашло отражение в девизе Международной ассоциации подготовки к родам (ICEA): «Свобода выбора через знание альтернатив».Обезболивающие средства. Главной проблемой родов по-прежнему оставалась боль, но теперь женщины начали понимать, что могут повлиять на свое восприятие боли при помощи методов, описанных в книгах Грантли Дик-Рида «Роды без страха», Роберта Брэдли «Роды с мужем-инструктором», а также в работах французского акушера Фернана Ламаза. Еще в 30-х годах двадцатого века доктор Дик-Рид поставил под сомнение общепринятое положение о неизбежности боли во время родов. Дик-Рид считал, что сочетание расслабления и информированности поможет справиться с болью. Он был убежден, что при должном понимании и поддержке нормальные роды не обязательно должны быть болезненными. Двадцать лет спустя инструкторы по подготовке к родам признали его правоту и стали знакомить женщин с его методикой. Сформировались два направления подготовки к родам. Одно учило роженицу отвлекаться от боли и от того, что происходит в ее теле. Однако неудовлетворенность эскарпистскими методами и внимание, которое стало уделяться внутреннему миру человека, привели к появлению нового подхода к управлению родами: женщине предлагалось не отвлечься от боли, а понять физиологический процесс родов, прислушаться к внутренним сигналам и действовать в соответствии с ними. Этот метод в большей степени соответствовал психологии женщины. Роды представляли собой «психосексуальный опыт», которого женщины не хотели лишаться. В основе всех новых методик, несмотря на различия, лежало одно основное положение: женщина может управлять болью во время родов или, по меньшей мере, сказать другим, как это делать. И самое главное — женщина способна контролировать роды. Более того, это является ее обязанностью.Назад к природе. Философия возврата к природе начала 70-х годов и вызов авторитетам, характерный для 60-х годов, оказали влияние на отношение к родам. Люди начали скептически относиться к научному прогрессу и ко всем официальным учреждениям, в том числе и медицинским. Предпочтение стали отдавать естественным родам. Точно так же, как в начале века модным считалось спать во время родов, в шестидесятых и семидесятых годах упор делался на сохранение полного сознания. Ощущения во время родов следовало испытать в полной мере, а не сглаживать их медикаментозными средствами или портить больничными правилами и процедурами. Для женщин естественные роды стали желанной целью, тогда как официальная медицина считала их модной, но недостижимой мечтой.Большой маскарад. После того как закончился послевоенный бум рождаемости, больницы, опасаясь, что их родильные палаты опустеют, стали прислушиваться к реальным консультантам — тем, кто рожал детей. Побуждаемые скорее запросами клиентов, чем искренним стремлением к переменам, больницы начали предлагать альтернативы. Первым из нововведений стали так называемые альтернативные центры родов (ABC), в которых создавалась приближенная к домашней обстановка. Однако этой достойной одобрения инициативы было явно недостаточно. Цветные занавески в комнатах таких центров не могли скрыть медицинский подход к родам. Врачи и медсестры были по-прежнему убеждены, что роды представляют собой потенциальный медицинский кризис, а не естественный процесс, требующий понимания и поддержки. И действительно, 70-е годы характеризуются еще большим внедрением технологии в практику родов.Возвращение домой. Небольшая часть женщин осознала невозможность изменения медицинского подхода к родам и полностью порвала с официальной медициной, предпочитая рожать дома или в независимых (то есть «неподконтрольных больницам») родильных центрах. Многие люди считали таких женщин, осмелившихся отказаться от безопасных и отвечающих санитарным нормам больничных условий, «безответственными», но женщины возражали, что именно ответственность заставляла их искать альтернативные варианты родов.Высокотехнологичные роды. В 70-х годах двадцатого века в родильной палате появился электронный фетальный монитор — прибор, оказавший существенное влияние на практику родов в последующие десятилетия. Сторонники объявляли фетальный монитор спасающим жизнь устройством, которое может выявить опасность для ребенка во время родов и подать сигнал врачу, чтобы тот вовремя вмешался и предупредил травму или даже смерть новорожденного. Оппоненты возражали, что фетальный монитор создает больше проблем, чем разрешает. Как бы то ни было, младенцы на протяжении многих тысячелетий покидали чрево матери без помощи электроники. Правы были обе стороны. Фетальные мониторы сохранили разум и жизнь многим детям, но в то же время стали причиной большого числа неоправданных хирургических вмешательств и укрепили веру в то, что лишь тонкая грань отделяет любые роды от опасного для жизни кризиса. Тем не менее, фетальные мониторы завоевали прочную популярность задолго до того, как была доказана их бесполезность или безопасность.Хирургическое вмешательство. В период с 1970 по 1990 годы доля кесаревых сечений подскочила с 5 до 25–30 процентов. Задумайтесь об этом! Возможно ли, чтобы за двадцать лет органы деторождения 30 процентов женщин пришли в негодность? Может быть, дело не в организме роженицы, а в системе акушерской помощи? В основе увеличения доли кесаревых сечений лежали многие причины, в том числе использование фетальных мониторов и кризис «преступной халатности» в акушерской практике.Роды и закон. Страх ответственности, пропитавший родильные палаты в конце двадцатого века, оказал огромное влияние на практику родов. Когда на свет появлялись дети с теми или иными отклонениями — даже если ничьей вины в этом не было, — кто-то должен был за это расплачиваться. За последние двадцать лет сумма страховки от преступной халатности врача утроилась — так же, как и количество кесаревых сечений. На несчастье зарабатывались деньги. Угроза судебного преследования черной тучей нависла над родильной палатой, влияя на принимаемые решения. До сих пор в основе принимаемых врачом решений лежало благополучие матери и ребенка. Теперь же главной целью врача, похоже, становилось стремление избежать судебного иска. «Сделали ли вы все возможное, чтобы предотвратить травму ребенка?» — спрашивали в суде обвиняемого врача. «Все» — это означает использование всех известных тестов и видов вмешательства, которые — независимо от того, пошли ли они на пользу матери и ребенку — обелят врача в суде. Мы убеждены, что пока акушеры не избавятся от страха судебного преследования и не будут найдены более совершенные способы компенсации родовых травм (например, такие, как фонд помощи при родовых травмах), женщины не получат возможности рожать так, как они хотят.Роды без боли. Даже в 80-е годы двадцатого века центральной проблемой оставалось облегчение боли. Несмотря на то, что на курсах по подготовке к родам женщин учат использовать собственное тело для ослабления боли или хотя бы для управления ею, многие выбирают вариант родов, обещающий избавление от боли, что в настоящее время предполагает применение эпидуральной анестезии. Специалисты по акушерской анальгезии также усовершенствовали свою методику и теперь могут включать и выключать обезболивающие препараты на разных стадиях родов, обеспечивая матерям полноценные ощущения и некоторую свободу движений. Философия восьмидесятых годов «нет ничего невозможного» проложила себе путь в родильную палату.
90-Е ГОДЫ И ДАЛЬШЕ: ЧТО НАС ЖДЕТ ВПЕРЕДИ
Мы убеждены, что 90-е годы станут десятилетием, когда женщины реализуют свое право выбора в отношении родов — что для них лучше, доступнее и удобнее. Философия «нет ничего невозможного» уступит место пониманию того, что это неверно. Женщины должны делать выбор на основе полной информации и понимать, что за все приходится платить.Женщины помогают друг другу. Мы уверены, что одна из тенденций, которая выйдет на первый план в 90-х годах, — это понимание того, что во время родов женщина нуждается в помощи женщины. Мы уже стали свидетелями появления новой профессии — профессионального ассистента роженицы. Эта женщина — обычно акушерка, инструктор по подготовке к родам или медсестра — специально подготовлена для того, чтобы оказывать помощь и поддержку молодой матери во время родов. Поток энергии от опытного ветерана к новичку помогает молодой матери действовать в согласии со своим телом, распознавать его сигналы и соответствующим образом реагировать на них, чтобы процесс родов протекал более комфортно и эффективно. Ассистент также играет роль посредника между роженицей и ее супругом, с одной стороны, и обслуживающим персоналом — с другой, помогая женщине участвовать в принятии решения, если рассматривается необходимость вмешательства. Однако, как мы увидим к главе 3, этот ассистент не заменяет отца ребенка.Деньги и роды. В каждом десятилетии можно выделить свою движущую силу происходивших процессов, и в девяностые годы такой силой стали деньги — или, если быть более точным, их недостаток. Возрастающая стоимость медицинского обслуживания в Америке и требование равного доступа к здравоохранению делали неизбежной необходимость выбора. У некоторых женщин традиционная страховка с высокими выплатами позволяла выбирать врачей, но многие лишились свободы выбора и были вынуждены пользоваться услугами тех врачей, которые были указаны в страховом полисе. Общество не знало, что происходит за закрытыми дверьми страховых компаний. В ближайшем будущем от всех компаний потребуют страховать своих работников, и американская система свободного предпринимательства уже открывает двери для страховых брокеров, каждый из которых обещает больше за меньшие деньги. Медицинское обслуживание будет передано в ведение компании, которая обещает обеспечить минимальные затраты, что приведет к невозможности выбрать врача — причем такую ситуацию сами работники изменить не смогут, а работодателям это не по карману. Конечно, это хорошо, что люди застрахованы, — только что они получат за свои деньги?Эти перемены затронут не только акушеров-гинекологов. Исчезнет законная гордость, которую испытывает врач, которого выбрали благодаря репутации компетентного и внимательного специалиста. Теперь причина выбора проста: «Вы значитесь в моей страховке». Однако многие страховые полисы предусматривают значительное сокращение гонорара врача, и поэтому ради сохранения своего заработка акушер-гинеколог вынужден либо принимать в два раза больше женщин, либо тратить в два раза меньше времени на каждую из них. Парадокс заключается в том, что в конечном итоге женщины требуют, чтобы им уделяли больше времени, но не желают или не могут платить за это.К положительным моментам можно отнести то, что экономические реалии заставляют людей задуматься о том, что для них важно, возможно, необходимо и желательно, а затем искать способы получить это. Люди начинают задаваться вопросом, так ли уж необходима эта дорогостоящая врачебная помощь и сложная технология для безопасных и приносящих удовлетворение родов. Мы предполагаем, что большинство женщин (или страховых компаний) выберут следующую модель как наиболее удовлетворительную и экономичную: акушерка в качестве главного ассистента и врач в качестве консультанта. В последние пять лет двадцатого века, по мере того, как Америка будет определяться со своими приоритетами, мы станем свидетелями давно назревшего пересмотра взглядов на экономические аспекты родов.Изменения в философии родов. Следует ожидать
сдвига во взглядах на роды — их перестанут приравнивать к болезни и признают естественным процессом. Внимание и ресурсы сосредоточатся на 90 процентах матерей, которые могут родить ребенка при минимальном медицинском вмешательстве, что даст возможность улучшить акушерскую помощь тем 10 процентам, которые нуждаются в помощи специалистов.Изменение положения роженицы. «Ловцы младенцев», приготовьтесь к переменам! Сидящий врач и лежащая на спине пациентка — это картинка из прошлого. Ей на смену приходят активные роды и роды в вертикальном положении.Увеличение числа акушерок. Большее распространение получит сотрудничество акушерок и врачей. Акушерка будет наблюдать за беременной женщиной и помогать при нормальных родах, дав врачу возможность заниматься тем, чему его учили — оказывать индивидуальную помощь роженицам, у которых возникли осложнения. Результатом для потребителя станет повышение качества медицинской помощи, поскольку врачи, профессиональные ассистенты и акушерки будут работать вместе, обеспечивая каждой матери безопасные и приносящие удовлетворение роды.Возвращение домой? Домашние роды могут стать одним из доступных для женщин вариантов лишь при выполнении двух условий: во-первых, если акушерки смогут организоваться и поддерживать высокий уровень подготовки, лицензирования и саморегулирования — а их будут воспринимать как квалифицированных специалистов, — и, во-вторых, если врачи и больницы проявят желание обеспечить необходимую медицинскую подстраховку. Часть женщин всегда будут предпочитать роды в домашних условиях. Лицензирование вместо запрета, а также медицинское сопровождение и поддержка сделают домашние роды еще безопаснее. Тогда акушерки, принимающие роды на дому, смогут действовать в рамках закона и станут частью системы здравоохранения.Естественные или управляемые роды? Многие женщины будут считать, что больничная обстановка лишает их силы и женственности. Они предпочтут рожать дома, в специальном центре или проявят достаточно настойчивости, чтобы роды в больнице обеспечили бы им «полноту ощущений». Однако останутся и женщины, которые сделают выбор в пользу управляемых родов. Это те, кого удовлетворяет нынешний американский вариант родов и кто хочет иметь некоторый «опыт» родов, но предпочитает комплекс из искусственной стимуляции, питоцина, электронного мониторинга плода и эпидуральной анестезии. Оба варианта родов будут доступны — в зависимости от желания женщины или медицинских показаний.Новая щадящая технология. В целом, высокотехнологичные методы будут применяться лишь при необходимости и так, чтобы они не препятствовали естественному процессу родов. Следует ожидать, что на протяжении следующего десятилетия доля кесаревых сечений уменьшится вдвое — при условии реформы законодательства, совершенствования техники и выхода акушерок на первый план в качестве главного специалиста, принимающего роды.
ЧТО ВЫ МОЖЕТЕ СДЕЛАТЬ
Женщины должны взять на себя ответственность за связанные с родами решения. Врачи — как никогда раньше за всю историю акушерства — готовы к переменам. Дороговизна медицинского обслуживания стала обязательной темой выступлений политиков, информированность женщины значительно повысилась, а сложившаяся практика родов вызывает все большее недовольство. Проявите себя разумным потребителем. Проанализируйте доступные варианты. Опираясь на собственные желания и потребности, выберите ассистентов и место родов, которые лучше всего подойдут для вас и вашего ребенка. Если эти варианты доступны в вашем регионе — добивайтесь их. Практику родов должны диктовать не врачи и страховые компании, а сами женщины. В следующем поколении именно тот, кто вынашивает ребенка, будет определять условия его появления на свет. Нас ждут перемены к лучшему. Мы предвидим, что девяностые годы станут золотым веком акушерства — и самым подходящим временем для того, чтобы родить ребенка.
Глава 3 ВАРИАНТЫ РОДОВ
Мы познакомим вас с разнообразными вариантами родов, доступными в современных условиях. Проанализировав их, вы получите возможность сделать верный выбор. Взяв на себя ответственность, вы повышаете вероятность того, что роды принесут вам удовлетворение.В девяностых годах двадцатого века у женщин появилась возможность выбора, какой никогда не было раньше. Однако за все приходится платить. Правильный выбор предполагает, что женщина выполнила «домашнюю работу», рассмотрев все доступные альтернативы, и после их тщательного анализа остановилась на варианте, который ей больше всего подходит. В противном случае, широта выбора теряет свои преимущества. Возьмем, к примеру, вопрос обезболивания во время родов. В последние годы большую популярность приобрела эпидуральная анестезия, и поэтому многие женщины сразу же делают выбор в пользу высокотехнологичных родов вместо того, чтобы потратить время и силы на изучение более естественных и менее рискованных методов обезболивания. Идея правильного выбора лучше всего отражена в девизе Международной ассоциации подготовки к родам (ICEA): «Свобода выбора через знание альтернатив». Сначала мы хотели бы познакомить вас с разнообразными вариантами родов, доступными в современных условиях. Проанализировав их, вы получите возможность сделать верный выбор. Взяв на себя ответственность, вы тем самым повышаете вероятность того, что роды принесут вам удовлетворение.Однажды мы беседовали с группой врачей и акушерок о том, что женщины по-разному готовятся к родам. Все, однако, согласились с выводом, что чем лучше информирована женщина, тем легче ей рожать. Осложнения могут возникнуть даже у информированных, правильно питавшихся и психологически подготовленных рожениц, эти матери создают меньше проблем и лучше справляются с непредвиденными трудностями, участвуя в принятии решений, когда процесс родов отклоняется от идеального. Каждый ребенок появляется на свет лишь однажды, и вы должны сделать это событие особенным.
ВЫРАБОТКА ФИЛОСОФИИ РОДОВ
Прежде чем вы назначите встречу с теми, кто будет принимать у вас роды, и выберете место родов, потратьте некоторое количество времени на то, чтобы разобраться в себе самой. Как вы представляете себе роды? Что вы ожидаете от медицинского персонала? Каковы ваши чувства и каковы взгляды на роды? Короче говоря, выработали ли вы собственную философию родов? Если это ваш первый ребенок и ваше первое серьезное столкновение с системой медицинского обслуживания, возможно, вы еще не знаете ответа на эти вопросы.Вы должны понимать, что ощущения во время родов — чудесные или, наоборот, неприятные — вы будете помнить всю жизнь. Одного этого достаточно, чтобы вы потратили время и силы на изучение вариантов, которые приблизят вас к исполнению ваших желаний. Возможно, вы так боитесь родов, что еще не выработали собственное представление о них. Это нормально. Роды (и их ожидание) могут вызывать тревогу, и особенно у тех, для кого они первые. В этой главе мы обсудим ряд положений, которые помогут вам выработать наиболее подходящую для вас философию родов.Командуют женщины. Многие будущие матери неплохо разбираются в акушерстве. Они выписывают массу журналов по этой тематике. Они прочитали о родах все, что только можно. Они знают, какой у них есть выбор, и что именно они хотят. Они убеждены, что помощь врача им понадобится только в том случае, если произойдет нечто неожиданное (и, возможно, не поддающееся контролю с их стороны). Однако в глубине души они не верят в возможность такой ситуации, поскольку контролируют абсолютно все. Роды должны пройти согласно плану, потому что они все делали «правильно».Командуют врачи. Другая крайность представлена женщинами, у которых эта беременность первая и которые абсолютно не знакомы с практикой родов. Такая женщина преклоняется перед официальной медициной, не читала никакой литературы о родах (возможно, за исключением брошюры из приемной врача), но с готовностью выслушивает истории опытных матерей, рассказывающих всевозможные ужасы. Она думает, что будет наиболее комфортно чувствовать себя в ситуации: «Мы все это делаем для вас». Она представляет себе, как беременность и роды протекают практически без ее участия — под наблюдением седовласого опытного специалиста. Она предполагает, что выбор, который сделают за нее, будет лучше, чем любое самостоятельно принятое решение.Женщины из этих обеих групп вряд ли останутся довольны своими родами. С одной стороны, полное игнорирование советов ассистента лишает женщину ценного опыта, которым могут поделиться профессионалы. С другой стороны, отказ от собственной ответственности за связанные с родами решения лишает женщину ощущения своей женской силы и особого опыта родов.Лучше всего планировать роды совместно с тем, кто будет вам помогать, и вырабатывать собственную философию родов на протяжении всей беременности. Книги, курсы для молодых матерей и беседы с другими женщинами помогут разобраться в своих желаниях и без стеснения изложить их специалисту, который будет принимать у вас роды, — а он, в свою очередь, будет учитывать ваши потребности. Вместе вы спланируете роды, наиболее подходящие и для вас, и для ребенка. Это позволит вам избежать разногласий с врачом, которые могут возникнуть в критические моменты беременности и родов.Одна молодая мать, предпринявшая все меры, чтобы первые роды принесли ей удовлетворение, так рассказывала о своем сотрудничестве с профессионалом: «Я хотела полностью контролировать свое тело и свои ощущения — никаких лекарств или вмешательства, если только не возникнут осложнения. Я стремилась к безопасности, которую обеспечивают знания врача. Я хотела, чтобы врачи и медсестры объясняли мне, что происходит в данный момент и почему. Я не желала полностью полагаться на их решения, но в то же время не хотела брать всю ответственность на себя». Эта женщина сумела максимально использовать свои возможности и возможности ассистентов, и в конечном итоге роды принесли ей удовлетворение.
ПОДБОР КОМАНДЫ. Выбор врача
При выборе врача наилучший источник информации — это другие женщины. Поговорите с подругами, инструкторами по подготовке к родам, медсестрами — всеми, кто сам недавно рожал или имел много контактов с молодыми матерями. Лучше всего выяснить мнение тех, кто разделяет ваш образ мыслей. Сузьте список до двух или трех кандидатур и договоритесь о встрече с ними. Записываясь на прием, обязательно предупредите регистратора, что ваше посещение — это всего лишь предварительная беседа. В телефонном разговоре узнайте у регистратора о часах приема, расценках и о том, принимается ли ваша страховка. Составьте перечень вопросов, которые вы считаете необходимым задать врачу. Этот список должен включать все важные моменты, но также учитывать ограниченность времени, которое может уделить вам врач. Сам факт, что вы пришли побеседовать с врачом, информирует его о том, что вы стремитесь к самому лучшему для себя и своего ребенка. По возможности, нанесите визит к врачу вместе с супругом. Сообщите врачу, по чьей рекомендации вы обратились к нему. Лучшая реклама для него — это довольные родители. Упоминание о «желтых страницах» или фраза: «Ваша фамилия значится в страховом полисе» — производят не самое лучшее впечатление.Начало беседыПредставьтесь административному персоналу и, что более важно, дежурным медсестрам. Во время беременности вы не раз будете обращаться к ним с вопросами, и вам потребуется их поддержка. Хорошим началом беседы с врачом будет вопрос о его философии родов. Вам необходимо определить подход данного врача к родам. Наилучшими (для большинства родителей) были бы отношения партнерства: «По большей части роды — это нормальный и здоровый процесс, и я приложу все силы, чтобы он оставался таким. Вы делаете все возможное, чтобы выносить и родить ребенка, а я сделаю все, что умею, чтобы сохранить ваше здоровье и здоровье малыша. Именно в этом будет заключаться наше сотрудничество».После того как вы получили представление о взглядах врача, определите, как он ведет роды. Было бы неразумно и нечестно задавать конкретные вопросы, например, как он предполагает управлять болью, поскольку ни врач, ни вы сами не знаете, как сложится ситуация в процессе родов. Гораздо больше информации вам дадут вопросы общего характера: «Как большинство ваших пациенток борются с болью?», «В каком положении рожают большинство ваших пациенток?», «Какие меры вы принимаете и что предлагаете, если роды не прогрессируют?». Ищите равновесие между естественными и медикаментозными методами обезболивания. Для вас основным вопросом является гибкость мышления врача. Является ли он твердым приверженцем теории «горизонтального положения роженицы» или знает о пользе ходьбы во время родов и о родах в вертикальном положении? Поинтересуйтесь также, у какого процента рожениц пришлось прибегнуть к кесареву сечению, эпидуральной анестезии, эпизиотомии и электронному мониторингу плода. Ответы врача на эти вопросы помогут вам понять его взгляды на роды.Избегайте негативного начала беседыВ этой предварительной беседе, а также во время посещений врача в период беременности не стоит начинать разговор с перечня не подлежащих обсуждению условий. Лучше изложите ваши желания. В противном случае, вы произведете впечатление новоиспеченной выпускницы курсов для беременных, которая несправедливо представляет всех врачей как своих противников. Если вы хотите, чтобы врач прислушался к вашим желаниям и потребностям, оставайтесь открытыми к другим точкам зрения, которые, возможно, тоже следует принять во внимание. Беседующий с вами человек является высококвалифицированным специалистом, который заслуженно гордится своими профессиональными знаниями и в высшей степени заинтересован в медицинской безопасности ваших родов. Изложите ваши пожелания и обоснуйте их, а затем выслушайте ответ врача. Например: «Доктор, мне не хочется быть прикованной к постели во время родов из-за непрерывного мониторинга плода. Я бы хотела двигаться и сама управлять своим телом. Вы поможете мне в этом?» Ответ врача должен быть примерно таким: «Я уважаю ваши желания и намерен применять мониторинг только в случае необходимости, но мне нужно получить право медицинского вмешательства, если ситуация потребует этого. Я буду объяснять все действия, которые необходимо предпринять, а вы будете иметь право голоса в принятии решения». Другими словами, врач будет требовать уважения и гибкости, которых вы требуете от него. Вам необходимо установить взаимоотношения взаимного доверия.Другие вопросыВыясните график работы врача. У некоторых врачей одна практика, и они принимают роды у всех своих пациенток, если только они не больны или не в отъезде. Другие врачи выезжают на вызовы посменно, и поэтому к вам может приехать один из трех или четырех специалистов. Выясните, все ли эти врачи придерживаются той же философии родов. Остерегайтесь тех акушеров-гинекологов, которые говорят, как акушерки, но думают, как врачи. Они знают, что читают и о чем думают благоразумные матери, и могут ввести вас в заблуждение правильными ответами. Лучше всего побеседовать с бывшими пациентками. Действительно ли врач в своих действиях руководствуется принципами, которые он проповедует?Является ли врач «командным игроком»? Как он отнесется к вашему желанию, чтобы в родах принимала участие акушерка или профессиональный ассистент? Примет ли он этих людей, чтобы обеспечить вам такие роды, какие вы хотите?После беседыВыбирайте врача, взгляды которого сходны с вашими. Это несколько напоминает выбор супруга. Если вы вступаете в брак со следующими мыслями: «Мы очень разные люди, но меня привлекает его личность, и я уверена, что ради меня он изменится», — вы совершаете ошибку. Велика вероятность того, что выбранный по такому принципу врач вернется к своим взглядам при первых же тревожных сигналах фетального монитора — как раз в то время, когда вы наиболее уязвимы и не в состоянии или не хотите спорить с ним. Если вам кажется, что следует изменить мышление акушера-гинеколога, лучше смените самого врача.Примерный список вопросов для беседы с врачомРасспрашивая своего будущего врача, обязательно выясните его точку зрения по следующим важным вопросам:• управление родами (глава 12*)• управление болью (глава 8)• естественные роды (глава 3)• ходьба во время родов (глава 12)• смена положения в процессе родов (глава 11)• электронный мониторинг плода: непрерывный, периодический, телеметрия, отказ от мониторинга (глава 5)• ассистенты во время родов: профессиональный ассистент, отец ребенка (глава 3)• стандартные внутривенные вливания (глава 12)• эпизиотомия: частота применения и альтернативы (глава 5)• акушерские щипцы и вакуумный экстрактор (глава 10)• использование воды в процессе родов (глава 9)• эпидуральная анестезия (глава 10)• курсы по подготовке к родам (глава 3)• здоровье беременной: физические упражнения, питание, прибавка веса и т. д. (глава 4)• планы родов (глава 13)• показания к кесареву сечению (глава 6)• вагинальные роды после кесарева сечения (глава 7)• связь с больницей (глава 3)• стандартные тесты во время беременности (глава 5)• график работы (индивидуальная или совместная практика; философия родов у замещающих врачей) (глава 3)• время отпуска (в том случае, если он совпадает с предполагаемой датой родов) (глава 3)• расценки, страховка (обычно эти вопросы находятся в ведении административного персонала) (глава 3)* Поскольку на ранних стадиях беременности многие будущие матери и отцы еще не разобрались во всех своих желаниях и потребностях, эти вопросы подробнее обсуждаются в указанных главах.
Акушерка
Нам потребовалось трое родов, чтобы понять, что — при всем уважении к профессии врача — большинству рожениц, и особенно тех, у кого этот ребенок первый, требуется нечто большее, чем может предложить акушер-гинеколог. При рождении последних пяти детей мы добились идеала: акушерка и врач работали как единая команда. Мы понимали роль каждого буквально, в соответствии с названием профессии: акушер-гинеколог (obstetrician) «наблюдает», а акушерка (midwife) «находится рядом» с роженицей. Нельзя сказать, что один из них лучше или квалифицированнее другого. Это разные профессии с разной философией и разными отведенными им ролями.Подготовка врача. Акушер-гинеколог четыре года обучается на медицинских курсах и четыре года на медицинском факультете университета, чтобы изучить организм человека. После выпуска он специализируется в области акушерства и гинекологии, что требует еще четырех лет подготовки. Большая часть этого времени — особенно в гинекологии — отводится хирургии. В подготовке акушера-гинеколога упор делается на осложнения во время беременности и родов. У врача формируется мышление хирурга, и роды для него превращаются в процедуру, в которой главную роль играет именно хирург. Врач настроен на патологию, аномалии и осложнения. Пациенты, у которых возникли осложнения, ставят перед ним интеллектуальные и технические задачи, которые он обучен решать. Большая часть обучения акушеров-гинекологов проходит в бесплатных больницах для бедных, где пациентки не проходили подготовки перед родами и не могут принимать участия в принятии решений.Когда хирург покидает специализированный медицинский центр и переходит к широкой акушерской практике, он сталкивается с противоположной ситуацией. Теперь в центре внимания находится будущая мать. Она рожает, а врач лишь помогает ей. Большинство родов оказывается разочаровывающе простыми и предполагает длительное ожидание событий, полностью неподконтрольных врачу. И только при возникновении осложнений врач оказывается на своей территории. Вмешиваясь в процесс родов или переводя роженицу в операционную, он вновь ощущает свою власть, компетентность и ценность.Никакие изменения во взглядах на роды, никакие книги или планы родов не способны полностью изменить хирургический уклон в мышлении врача — да этого и не нужно. Нам необходимы компетентные врачи, специализирующиеся на осложненных родах, однако 90 процентов родов проходят без осложнений и не требуют применения хирургических навыков врача.Подготовка акушерки. В основе профессии акушерки лежат совсем другие задачи. Она помогает роженице в течение нормальных, протекающих без осложнений беременности и родов, но также умеет распознать потенциальную проблему, требующую консультации врача. Для нее роды являются естественным процессом, неотъемлемой частью которого она становится, иногда просто слушая роженицу, а иногда своими умелыми руками помогая ослабить дискомфорт или ускорить роды, при этом постоянно следя за благополучием матери и ребенка.Философия акушерки отличается от философии врача — она не лучше, а просто другая. Врач управляет родами, а акушерка помогает роженице. Врач направляет события, а акушерка позволяет ситуации развиваться естественным путем. Врач верит в технологию и опасается природы. Акушерка верит в природу и с осторожностью относится к технологии. Врач боится осложнений. Акушерка предполагает, что роды пройдут успешно.Акушерка выступает в роли катализатора энергии роженицы, помогая ей экономно расходовать свои силы. Она олицетворяет покой и расслабленность. Нет никаких причин испытывать страх или торопиться. Акушерка убеждена, что страх представляет собой самую опасную для роженицы инфекцию, и является преградой на пути мыслей и людей, способных принести этого незваного гостя в родильную палату.Взять лучшее от обеих профессий. Нам хотелось бы, чтобы во время родов врач и акушерка действовали как единая команда. Мы предполагаем, что акушеры-гинекологи, желающие остаться в этом бизнесе, вскоре будут включать акушерку в состав своего персонала. При возникновении осложнений во время беременности, родов и родоразрешения вы попадете в надежные руки врача, но наиболее комфортно и практично подведет вас к этим финальным стадиям именно акушерка. Мы надеемся, что будущие матери не станут рассматривать врача и акушерку как взаимоисключающие варианты. Существуют способы взять все лучшее от этих двух профессий.Некоторые считают, что в процессе беременности и родов необходима помощь как врача, так и акушерки, причем принимать роды должна акушерка, а врач вмешивается только в случае осложнений. При наличии потенциальных или уже реальных осложнений основную помощь должен оказывать врач, а акушерка будет лишь помогать во время родов. Третий вариант: принимает ребенка врач, а в процессе родов вас поддерживает профессиональный ассистент.Вы можете спросить: «А разве медсестры не могут оказать мне необходимую помощь?» Возможно, нет — в зависимости от того, сколько женщин находится на их попечении. Кроме того, часть времени уходит у них на выполнение административных и технических обязанностей. Трудно предсказать уровень поддержки и помощи, который сможет обеспечить вам медсестра. Некоторые из них сами имеют детей и раньше работали с акушерками. У других акушерская практика может быть крайне ограниченной. Кроме того, за все время родов сменяются две или три смены медсестер.В тех случаях, когда роды принимает только врач, многие матери не получают того персонального внимания, за которое они платили. Выглядит это примерно так. После начала родов вы приезжаете в больницу, где вас осматривает медсестра. В это время врач находится у себя в кабинете, пересматривая свой график и надеясь успеть к вам, но при этом рассчитывая на информацию от медсестер. Мониторы следят за процессом родов, врач оценивает прогресс по телефону, а такая необходимая вам пара рук отсутствует. Именно этот пробел может восполнить акушерка.
Вопросы, которые следует задать акушерке
• Каковы ее подготовка и опыт работы? Где она обучалась, как долго работает акушеркой, и сколько родов она приняла?
• Подстраховывает ли ее врач? Кто именно? Позвоните врачу, что бы он подтвердил это.
• Если в результате возникших осложнений заботу о вас возьмет врач, какова будет роль акушерки во время родов?
• Имеет ли акушерка лицензию или сертификат медсестры? (Не все штаты выдают лицензию акушеркам без медицинского образования).