Классики и психиатры

Сироткина Ирина Вадимовна

Этот конфликт усилил разделение российских психиатров на крепелинистов и тех, кто по-прежнему придерживался традиционного подхода, сформировавшегося во французской психиатрии. Покинувшие клинику крепелинисты сплотились вокруг журнала «Современная психиатрия», который издавал Ганнушкин со своими единомышленниками. В то время как крепелинисты искали «психологических формул» душевных болезней, франко-ориентированных врачей больше интересовали новые подходы к лечению — в том числе психотерапия. Осипов при поддержке Сербского открыл в клинике амбулаторию для приходящих клиентов, в которой практиковал с помощью психотерапии. За пять лет, до того момента, когда Осипову пришлось оставить клинику, он принял здесь сотни пациентов-«невротиков»³⁷.

Конфликт с крепелинистами, с одной стороны, помог карьерному росту Осипова, а с другой — осложнил его отношения с коллегами. Осипов даже опасался, что его научный доклад на 10-м Пироговском съезде в 1906 году будет освистан более радикальными коллегами. Однако пребывание и его самого, и Сербского в медицинском истеблишменте не стало продолжительным. В 1911 году министр образования JI.A. Кас-со, в ответ на студенческую забастовку, приказал исключить из университета несколько сот студентов. Многие профессора, включая Сербского, объявили, что, если ректор подчинится приказу, они подадут в отставку. По воспоминаниям Осипова, остановив его в коридоре клиники, Сербский сказал: «Ну, вотс! Передаю вам клинику. Я больше не приду». Однако Осипов, как и почта все другие доктора клиники, также подал в отставку — созданный земскими врачами этос еще не был забыт³⁸.

Чем дальше в прошлое уходил феномен земской медицины, тем большую ценность он получал в глазах молодого поколения. Но и вокруг других врачей, организовывавших психиатрическую помощь не только в земствах, складывалась особая аура. В особенности это относилось к Корсакову, чья ранняя смерть в 1900 году погрузила всех в траур. Осипов был членом мемориального комитета и тем самым участвовал в создании легенды о «героическом» периоде институционализации российской психиатрии. Он отдал должное не только Корсакову, но и его ученикам Баженову и Сербскому: «Блестяще образованный, исключительно остроумный, светский человек [Баженов], тем не менее, едет в провинцию и становится одним из первых, психиатров-отцов, психиатров-героев». Так же поступает и Сербский. Осипову было особенно дорого воспоминание, объединявшее его учителя психиатрии Сербского и учителя жизни Льва Толстого: психиатр откликнулся на смерть писателя лекцией о нем и поехал на похороны в Ясную Поляну с венком от клиники³⁹.

Осипов унаследовал у поколения «отцов» скорее их этику, чем сциентизм. В психиатрии его привлекала прежде всего ее философская сторона — «неразгаданность проблемы души и проблемы человека вообще»⁴⁰. От гистологии он через психиатрию сдвинулся к изучению неврозов и личности. Коллеги смотрели на Осипова как на одного из наиболее философски ориентированных врачей, любящего порассуждать о вопросах теории познания и психологического исследования. Особенно близки оказались ему взгляды неокантианцев — Вильгельма Дильтея, Вильгельма Виндельбандта и Генриха Риккерта. В 1884 году, когда естественно-научная психология была на подъеме, а лаборатория Вильгельма Вундта в Лейпциге стала местом паломничества исследователей со всего мира, Дильтей в Берлине произнес инаугурационную речь на тему «Идея описательной и аналитической психологии». Критикуя экспериментальную психологию за подражание естественным наукам и сведение психики к физиологическим процессам, он проводил фундаментальное различие между естественными науками, Naturwissenschaften, и науками о человеческом духе — Geisteswissenschaften. Объекты последних — значения, ценности, чувства и их системы, — по мнению Дильтея, кардинально отличаются от объектов естественных наук и требуют иных методов изучения. В отличие от обобщающего подхода естественных наук, науки о человеке пользовались главным образом индивидуализурующим методом. По словам Риккерта, «взятая в отношении общего, реальность становится природой, взятая в отношении индивидуального, она становится историей»⁴¹. История и другие индивидуализирующие — идеографические — дисциплины ставили в центр внимания то, что наиболее важно для человеческой идентичности, — цель, ценность, смысл.

На рубеже XIX и XX веков популярность неокантианства среди молодых идеалистически настроенных русских, многие из которых учились в университетах Германии, можно было сравнить только с популярностью марксизма. Идеи Geisteswissenschaften стали программой действия для самых разных дисциплин, включая психологию и психиатрию. Осипов провел год в Берлине, где профессорствовал Дильтей, и в Цюрихе, где преподавал Виндельбандт. Особенно близкой ему оказалась мысль неокантианцев о том, что для человека характерно стремление к истолковывающему пониманию, к созданию такого мироощущения, в котором представление о реальности соединено с ее оценкой. К размышлениям о природе психиатрического и, шире, медицинского знания Осипова подтолкнуло деление наук на номотетические и идеографические — пользующие генерализующим, обобщающим, и индивидуализирующим подходом. Первое заседание кружка «Малые пятницы», который Сербский и его коллеги основали после ухода из Московского университета, начал Осипов. Он докладывал «О логике и методологии психиатрии». В сообщении, бывшем, по его собственным словам, «парафразой учения Риккерта», он доказывал, что психиатрия, хотя и основана на естествознании, является клинической дисциплиной. Психиатр должен подходить к пациенту как к индивидуальности и искать то, что для него значимо, в чем состоят его главные ценности⁴².

Согласно Риккерту, окончательным результатом в идеографических науках — тех, которые не ищут общих законов, а занимаются изучением индивидуальных случаев, — является понятие «исторического индивида». Вслед за ним Осипов говорил о понятии «психиатрического индивида», которое врач строит, когда пишет «историю болезни» пациента, основываясь на клинических наблюдениях и анамнезе. Он утверждал, что медицина находится посередине между естественными — номотети-ческими — науками и науками о духе. С одной стороны, она основана на систематических анатомических, физиологических, гистологических и прочих научных исследованиях и потому предполагает обобщение. С другой стороны, практическая медицина имеет дело с индивидуальными случаями. Осипов писал о «двойном лице» медицины — одном, обращенном к науке, и другом — к пациенту. Кроме умения обобщать врач должен быть способен применить эти знания в каждом индивидуальном случае. Он должен обладать «двойной личностью» — ученого и целителя⁴³.

Как мудрый политик у Толстого, мудрый врач ясно видит «неотвратимый ход событий», умеет ему подчиниться и вмешивается лишь изредка, хорошо продумывая свое вмешательство. Лучшее, что он может сделать, — это осознать границы возможностей современной науки и медицины, положиться на «простейшую работу жизни» и попытаться развить ее в правильном направлении. Осипов вспомнил восточную притчу, в которой раб мастерит лампу, не обладая никаким теоретическим знанием о том, что такое свет. Врач также не обладает полным знанием об организме и тем не менее способен помочь больному⁴⁴. Больше, чем на научные знания, врачу приходится рассчитывать на свой опыт и кругозор. «Лечит не медицина, а врач», — повторял Осипов латинское изречение — и делает он это с помощью понимания человеческой психологии и природы болезни, в конечном счете с помощью своей личности. В прочитанной в конце жизни лекции о неврастении Осипов замечал со смирением толстовского врача: «Сколько неврастеников мне удалось вылечить? Отвечу: ни одного. Medicus curat, natura sanat…»⁴⁵

Нервные клиники и санатории: пространство психотерапии

Душевная болезнь живо интересовала Толстого. Он придумывал для своих детей истории о сумасшедших, — например, сказку о человеке, воображавшем, что он сделан из стекла. В Ясной Поляне, как вспоминает дочь Толстого, давали приют «стран-неньким»: карлику, спившемуся монаху, нищенке, которая ходила в мужской одежде и думала, что у нее внутри растет береза. Сад московской усадьбы Толстых в Хамовниках граничил с территорией психиатрической клиники Московского университета. Больные через ограду протягивали гуляющим в саду детям Толстого цветы, и, когда никто не видел, дети разговаривали с ними. Толстой был знаком с заведующим клиникой С.С. Корсаковым и иногда беседовал с ним о психиатрии. «Однажды вечером, — рассказывает дочь Толстого Татьяна, — Корсаков пригласил нас на представление, где актерами и зрителями были сами больные. Спектакль прошел с успехом. Во время антракта несколько человек подошли к моему отцу и заговорили с ним. Вдруг мы увидели бегущего к нам больного с черной бородой и сияющими за стеклами очков глазами. Это был один из наших друзей. — Ах, Лев Николаевич! — воскликнул он весело. — Как я рад вас видеть! Итак, вы тоже здесь! С каких пор вы с нами? — Узнав, что отец здесь не постоянный обитатель, а только гость, он был разочарован»⁴⁶.

Несмотря на довольно близкое знакомство с психиатрией и даже начитанность в психиатрической литературе, отношение к ней Толстого было таким же критическим, как и к медицине вообще. В его рассказах о сумасшедших «основой их болезни служит неразумная мысль». «У душевнобольных иначе и не бывает, — комментирует сын Толстого. — Но большинство человечества тоже неразумно мыслит; поэтому отец считал большинство людей, которых принято считать здоровыми — душевнобольными». Толстой в конце жизни предпринял осмотр местных больниц и после этого писал, что «видел учреждения, устроенные душевнобольными одной общей, повальной формы сумасшествия, для больных разнообразными, не подходящими под общую повальную форму, формами сумасшествия»⁴⁷. Однажды он выступил в поддержку автора анонимной статьи, в которой описывался случай помещения здорового человека в психиатрическую больницу. После выхода статьи, однако, обнаружилось, что автор был пациентом психиатрической больницы, где его безрезультатно лечили от паранойи. Оскорбленный врач в ответ писал: «Ясно, что можно быть гениальным писателем и ничего не понимать в психиатрии»⁴⁸. Но и после этого инцидента взгляды Толстого остались неколебимы. Он назвал психиатрию «комической», «воображаемой наукой» и высмеивал классификации душевных болезней за их неопределенность. По-видимому, под влиянием толстовского учения один из московских психиатров закрыл свою клинику, «опростился» и уехал в свое имение, стал хозяйствовать, заниматься пчеловодством и столярным ремеслом⁴⁹.

В отличие от негативного отношения к больничной психиатрии, Толстой, похоже, ничего не имел против «нервных» санаториев и даже сам после попытки его жены уйти из дома удалился в «санитарную колонию Ограновича»⁵⁰. Санатории и клиники для невротиков по своему устройству, размерам, образу жизни и лечению отличались от традиционных больниц. Огромные, иногда рассчитанные на несколько тысяч пациентов общественные заведения для душевнобольных напоминали скорее места заключения, чем лечебные заведения. Они были государством в государстве: жизнь и пациентов, и врачей была в них строго регламентирована и устроена по жесткому иерархическому принципу. Мишель Фуко дал яркое описание таких больниц: их главные врачи походили на феодалов, окруженные пациентами, как слугами. Пациенты часто помещались в приюты насильно, по требованию семьи или властей, и были совершенно бесправны. Даже частные лечебницы для душевнобольных служили в основном интересам семьи, которая хотела избавиться от «неудобного» по тем или иным причинам родственника. И все же частные лечебницы были несравнимо менее пугающими, чем наводившие ужас «желтые дома» (они назывались так по цвету, в который обычно красились стены казенных больниц)⁵¹.