Кому что достанется – и почему. Книга о рынках, которые работают без денег
Шрифт:
Независимо от того, создадим ли мы общенациональную систему обмена донорскими почками или на этом рынке будет работать нескольких крупных сетей, придется немало потрудиться, чтобы система приобретала все более широкий охват. И в первую очередь необходимо сделать так, чтобы федеральное правительство и страховщики нашли способ возмещения расходов, связанных с обменом донорскими органами [17] . Надо сказать, в США сегодня сложилась странная ситуация: Medicare {3} и частные страховые компании готовы оплачивать дорогостоящий и менее эффективный, чем пересадка почки, диализ, но не финансируют в полном объеме усилия по организации обмена донорскими органами. И больницам порой приходится полагаться на частных пилотов, которые добровольно и бесплатно перевозят донорский материал в нужное место, вроде моего коллеги Джерри Грина, с которым я познакомил вас в главе 1.
17
Некоторые идеи возмещения этих затрат описаны в работе Michael A. Rees, Mark A. Schnitzler, Edward Zavala, JamesA. Cutler, Alvin E. Roth, F. Dennis Irwin, Stephen W. Crawford, and Alan B. Leichtman, Call to Develop a Standard Acquisition Charge Model for Kidney Paired Donation, American Journal of Transplantation 12, no. 6 (June 2012): 1392–1397.
3
Medicare –
Я с огромным нетерпением жду того светлого дня, когда заболевания почек останутся в прошлом и необходимость пересадки этих органов полностью исчезнет. Но пока этого не произошло, мне бы очень хотелось, чтобы как можно больше пациентов получили нужные им трансплантаты. Меня нередко разочаровывал наш довольно медленный прогресс в этом направлении, но я никогда не предполагал, что мы сможем добиться столь мощного прорыва за короткое время.
В 2014 году, на момент написания этих строк, обмен почками стал обычным делом в области трансплантологии в США, и эта практика уверенно внедряется во всем мире. По мере накопления опыта мы получаем новые подтверждения того, что потенциально длинные разновременные цепочки обмена чрезвычайно нужны людям, страдающим неизлечимыми заболеваниями почек, особенно тем, кому трудно подобрать донорский орган. Уже сегодня благодаря этому подходу были проведены тысячи трансплантаций [18] , которые в противном случае никогда бы не состоялись. В последние годы большинство пересадок осуществляется именно через цепочки обмена.
18
Время от времени я получаю письма от больных с заболеваниями почек, которые обращаются ко мне за советами по поводу трансплантации. Часто эти люди ищут донора. Конкретную помощь я им предложить, как правило, не могу, но, возможно, информация общего характера, которой я с ними делюсь, будет полезна и для других людей. Описанные ниже советы были даны мной больному, уже зарегистрировавшемуся в одной из американских клиник, которая проводит много операций по пересадке почек.
Если вы еще не зарегистрированы в листе ожидания на получение органа умершего человека, поговорите со своими лечащими врачами о включении вас в этот перечень, так как от того, сколько времени человек в нем числится, во многом зависит принятие решения, кому достанется очередной орган. Помните, что лист ожидания составляется по регионам и в одних ждать приходится гораздо меньше, чем в других. (Вот почему глава компании Apple Стив Джобс, который проживал в Калифорнии, получил донорскую печень в Теннеси.)
Не так давно появилась новая организация под названием OrganJet, помогающая людям зарегистрироваться в листах ожидания тех регионов, в которых очередь короче. В основном она занимается организацией транспортировки (поскольку пациенты должны иметь возможность ездить в расположенные далеко от места их жительства больницы, в которых они зарегистрированы, для проведения различных тестов, анализов, проверок и по прочим причинам). Но, как говорится на сайте OrganJet, организация также дает весьма полезные рекомендации по поводу того, как зарегистрироваться в центре трансплантации региона с самым коротким листом ожидания. Возможно, именно с этого и стоит начинать, так как в противном случае может возникнуть конфликт интересов между вами и местным центром трансплантации, который, скорее всего, не заинтересован в том, чтобы вы были зарегистрированы в другом подобном центре.
Лучшей и самой быстрой альтернативой почке умершего человека, конечно, будет дар живого донора, если вам повезет такого найти. Для начала можно связаться с сетью Living Kidney Donor Network, основанной Харви Майзелом. Существуют также различные сайты по подбору донорских почек, такие как MatchingDonors.com и другие, а также специализированные сайты, например KidneyMitzvah.com и(Renewal). По моим личным наблюдениям, многие доноры являются членами религиозных организаций, поэтому, если вы входите в ту или иную религиозную общину, дайте своим собратьям знать, что нуждаетесь в пересадке.
Если вы рассчитываете на живого донора, помните, что согласно действующей сегодня процедуре обмена этот человек необязательно должен быть совместим с вами; достаточно того, чтобы он был здоров и готов отдать свой орган любому больному, которому он подойдет, а вы сможете получить взамен другую подходящую вам почку. Орган вашего донора может принять одна из сетей обмена почками. Очевидно, лучше всего сотрудничать с той сетью, с которой у вашего центра трансплантации налажены наиболее тесные рабочие взаимоотношения.
Конечно, рынок обмена донорскими органами весьма существенно отличается от рынков, которые мы обсуждали в главе 2. Но я постарался донести до вас идею, что его дизайн нацелен на то, чтобы сделать рынок более плотным, не страдающим перенасыщенностью, безопасным для участников, простым и эффективным. В нашем примере для повышения плотности рынка необходимо создать как можно более масштабные и всеобъемлющие базы данных пар пациент-донор. Чтобы справиться с перенасыщенностью, первым делом следует обеспечить возможность резервировать на одно и то же время достаточное количество операционных; и сегодня все зависит от того, научимся ли мы эффективно и правильно составлять цепочки обмена. А для безопасности и простоты нужно создать такие условия, чтобы больницы без опасения регистрировали в общем банке данных все свои пары пациент-донор, в результате чего
Решение этих проблем – обязательное требование эффективной работы любого рынка, но каждый подходит к этому делу по-своему.
Один весьма важный аспект в дизайне рынка имеет отношение к поведению человека. В последние годы экономисты-бихевиористы перевернули традиционную экономическую теорию с ног на голову, заявив, что человек вовсе не всегда руководствуется собственной выгодой и чистой корыстью и что специалисты по дизайну рынка упустят отличный шанс, отказавшись принимать данный факт во внимание. И действительно, возьмем, например, нецелевых доноров почек. Если бы каждый из них действовал исключительно из личных интересов (как зачастую полагают приверженцы старой школы экономики), доноров-альтруистов вообще бы не существовало. А как насчет доноров из цепочки неодновременного обмена? Если бы большинство людей заботились только о себе и своих родных и близких, многие из них, получив желаемую почку для дорогих им людей, отказывались бы отдавать свои органы; в действительности таких отказов совсем немного.
Каждый этап разработки дизайна рынка обмена донорскими почками включал и включает в себя корректировку – это своеобразный танец, в котором задействованы математические модели, хирургическая логистика, пациент и врач, а также стимулы, риски и выгоды больниц и клиник. Предлагая идею комбинации циклов и цепочек при обмене почками, мы никак не ожидали, что начинать придется с простых двусторонних обменов. Не могли мы предвидеть и то, что после того, как крупные циклы и цепочки станут возможными, более важную роль начнут играть длинные цепочки несинхронного обмена. Каждое из этих событий произошло в результате модификации дизайна рынка, стало реакцией на изменение его условий и поведения его участников.
Из всего сказанного нам следует извлечь урок: мы не только должны решить проблемы создания плотного рынка, устранения его перенасыщенности и обеспечения безопасности и простоты для всех участников, но и продолжать делать это вновь и вновь по мере эволюции рынков.
Как и инженеры, узнающие много нового и полезного о строительстве, скажем, мостов, при изучении разрушившихся конструкций, специалисты по дизайну рынков могут многому научиться, анализируя рынки, потерпевшие крах. Мост разрушается, когда нагрузки не выдерживает самая слабая часть его конструкции; и дизайн рынка никогда не будет эффективным, если он не позволяет избавиться от всех элементов, которые могут дать сбой. Следует помнить, что нередко, руководствуясь одной и той же конкурентной мотивацией, правильно устроенные рынки преуспевают, а рынки со слабым дизайном терпят неудачу за неудачей.
В следующих четырех главах мы с вами обсудим основные типы неудач рынков: при повышении плотности, в борьбе с перенасыщенностью и обеспечении безопасности и простоты. Так вы поймете, что некоторым рынкам, ставшим несостоятельными, удалось впоследствии изменить свой дизайн и восстановиться.
Часть II
Препятствия для исполнения желаний: как рынки терпят неудачу
Глава 4
Слишком рано
Чтобы разобраться в том, по каким причинам на рынках происходит сбой, надо начать с самого начала.
Решение задачи обеспечения достаточной плотности рынка отчасти предполагает поиск такого времени, когда в его работе одновременно участвует много людей. Но если на рынке действует система «кто первый пришел, того первым обслужили», то стремление переиграть ее означает необходимость конкуренции среди участников. Поэтому, кстати говоря, испытательный срок для первокурсников при приеме в университетские братства и женские клубы нередко называют «гонками». В конце XIX века студенческие братства представляли собой в основном клубы для общения старшекурсников. И в стремлении хоть немного обойти конкурентов при выборе наиболее перспективных членов некоторые клубы устраивали «гонку», то есть начинали вербовать желающих в них вступить как можно раньше. Это привело к тому, что сегодня объектами «охоты» мужских и женских братств все чаще становятся студенты первого семестра обучения [19] .
19
См. S. Mongell and A. E. Roth, Sorority Rush as a Two-Sided Matching Mechanism, American Economic Review 81 (June 1991): 441–464.
И это не единственный пример того, как желание опередить других, забежать вперед и раньше времени заключить выгодную сделку создало новые значения в английском языке. Например, по этой причине жителей Оклахомы называют торопыгами. Впервые это прозвище прозвучало 22 апреля 1889 года во время Оклахомской земельной гонки, а по-настоящему вошло в лексикон американцев четыре года спустя, 16 сентября 1893 года, во время гонки на Черокском выступе. В обоих случаях тысячи человек (в 1893 году их было пятьсот тысяч) выстроились на границе бывших индейских, к тому времени незаселенных территорий и по сигналу пушечного выстрела помчались занимать и делить свободные земли. По крайней мере именно таков был план [20] .
20
См. Michael S. Malone, Charlie’s Place: The Saga of an American Frontier Homestead (Palisades, NY: History Publishing, 2012), 32–33.
Большинство участников соблюдали правила; выступ патрулировался американской кавалерией, получившей приказ стрелять в любого, кто пересечет границу до сигнала и окажется на свободной территории. Чтобы доказать серьезность своих намерений, кавалеристы, к ужасу тысяч свидетелей, застрелили одного бедолагу, выскочившего вперед, возможно, по ошибке приняв за пушечный сигнал пистолетный выстрел.
Когда же наконец пушка дала залп, тысячи людей – верхом, в повозках и даже в экипажах – бросились вперед. Эту яркую картину запечатлели на фотографии и она стала одной из самых известных образов той эпохи.