Кому что достанется – и почему. Книга о рынках, которые работают без денег
Шрифт:
В январе следующего года Стив попросил меня выступить с докладом на конференции трансплантологов в Медицинском колледже Университета Цинциннати и рассказать об обмене почками. На утро того же дня был запланирован двусторонний обмен почками, который стал возможным благодаря нашей компьютерной программе, и Стив пригласил меня до выступления присутствовать на операции. Один ряд операций проводился в его больнице, другой – в больнице Майка в Толедо.
В то утро Стив усадил меня в свой внедорожник, и мы поехали в Университет Цинциннати. По прибытии в медицинский центр мы переоделись в одежду для хирургических операций. В двух смежных операционных уже вовсю шла подготовка. То же самое происходило и в Толедо. Время от времени Стив брал мобильный телефон и проверял, как там идут дела. Последний звонок подтвердил, что все четыре донора и реципиента находятся
Операция, за которой довелось наблюдать мне, называется лапароскопическая нефрэктомия с ручной ассистенцией. После такого вмешательства донор восстанавливается намного быстрее, чем после обычной операции, во время которой почка удаляется через разрез большего размера. В нашем случае хирург работал с двумя совсем небольшими разрезами. В один он вставил камеру и лампу, проецирующую изображение на экран, благодаря чему мог видеть все, что делает, а мы могли наблюдать за происходящим. Во второй разрез хирург вставил режущий инструмент, напоминавший с виду крошечные ножницы, приделанные к концу вязальной спицы. На экране были видны не только инструменты и внутренние органы пациента, но и рука в медицинской перчатке ассистента хирурга, вставленная в брюшину через второй, больший разрез. Двое врачей работали как единая команда с помощью, казалось бы, бестелесной руки, чутко реагировавшей на все команды и в нужные моменты натягивавшей ткани, чтобы их было легче резать и прижигать. В какой-то миг почка появилась в руке второго хирурга, словно кролик, вытащенный из шляпы фокусника, и была немедленно отправлена в стальной резервуар со льдом.
Резервуар тут же отнесли в соседнюю операционную, где орган уже ждал реципиент. Перед пересадкой почку требуется подготовить. На изображении этого органа в учебнике анатомии хорошо видно, что кровь поступает в почку через почечную артерию, а выходит через почечную вену. Но в действительности от большой центральной вены отходит множество мелких, которые тоже нужно найти и пресечь. Стив и его коллега – ветеран в хирургии Рино Мунда – работали на редкость слаженно: они быстро находили и перерезали мелкие кровеносные сосуды. Ловкость, с которой они действовали, заставила меня вспомнить об опытном рыбаке, готовящем приманку для форели.
Признаться, в тот день я не стал завтракать, опасаясь, что из-за вида и запаха крови и разрезанной плоти меня может стошнить. Но эта предосторожность оказалась лишней. Я был слишком потрясен увиденным и не чувствовал тошноты. А вот Стив и Рино ощущали себя настолько спокойными и свободными, что успевали по ходу дела еще и пояснять мне свои действия. Почечная вена напоминает влажную папиросную бумагу; мне было трудно представить себе, что такую ткань вообще можно сшивать. Но Стив и Рино делали это с привычной легкостью. Они держали свои иглы с помощью инструментов, похожих на гигантские пинцеты, которыми орудовали так, словно это было продолжение их рук. Опытные врачи позволили молодому хирургу сделать всего один стежок на артерии (которая, к слову сказать, намного крепче и, следовательно, шить ее проще, чем вену), и его неловкие движения ясно показали мне, что для достижения такого уровня мастерства требуется многолетняя практика.
Обмен опытом
С течением времени хирурги и больницы приобретали все больше уверенности в себе и накапливали опыт в области обмена почками, применяя более сложные и смелые варианты обмена. Теперь идея использования целой комбинации циклов и цепочек при обмене донорскими органами казалась специалистам более практичной, чем когда мы предложили ее впервые. Самый интересный тип обменной цепочки возник благодаря небольшому, но быстро растущему количеству потенциальных доноров, готовых отдать почку любому нуждающемуся. Ранее такой нецелевой или, как их еще называют, альтруистический донор просто жертвовал свою почку больному, стоящему первым в списке ожидания органа. Теперь же самопожертвование этих людей давало шанс на спасение более одной жизни, запуская целый ряд трансплантаций. Первым звеном в такой цепочке была передача почки нецелевого донора не больному из листа ожидания, а пациенту из банка данных пар пациент-донор.
Джон Робертсон из Портсмута стал таким донором-альтруистом в 2010 году, после того как посмотрел растрогавший его до глубины души репортаж на канале CBS. «В нем рассказывалось о женщине из Феникса, которая трижды в неделю вызывала такси и ездила на диализ, – говорит
Эта история произвела на Джона Робертсона огромное впечатление. Он работал неполный день – несколько лет назад он продал свой книжный магазин – и мог выкроить время для операции и восстановления. Джона волновало только то, не слишком ли он стар, чтобы стать донором в свои шестьдесят два года. В больнице родного города Робертсону дали контакты координатора по трансплантации из Бригемской женской больницы в Бостоне. «Я спросил, принимают ли они органы стариков. И она мне ответила: “Принимаем, но это должен быть очень здоровый старикан”. И чем больше я узнавал об этом деле, тем больше хотел стать донором».
Потом Джон на протяжении нескольких недель сдавал всевозможные анализы, а NEPKE тем временем искала реципиента. «Труднее всего мне было справиться с нетерпением», – признается он.
Джона Робертсона терзало нетерпение, а в душе Джека Бернса изо дня в день росло отчаяние. Джек страдал диабетом с тридцати лет. Теперь, три десятилетия спустя, его почки отказывали. Без пересадки ему грозил диализ и, соответственно, перспектива потерять работу помощника менеджера в Фенвэй-Парке. Как известно, диализ – процедура изнуряющая, на нее уходит много времени. Многие пациенты из-за этого становятся безработными. Жена Джека Адель готова была отдать ему одну из своих почек, но у них оказались разные группы крови. Координатор по трансплантации зарегистрировал Бернсов в NEPKE. В мае они узнали, что станут частью трехстороннего обмена. Донор из Нью-Хэмпшира (его имя супругам не сообщили) отдаст почку Джеку, а почка Адель достанется пациенту из списка ожидания. Операцию запланировали на июнь.
Джона Робертсона и Адель Бернс оперировали одновременно. Хирурги из Бригемской больницы извлекли почку Робертсона и тут же отправили ее в расположенный неподалеку Медицинский центр имени диаконицы Бэт Израэл, где уже был готов к операции Джек. Почку Адель пересадили молодому человеку из Кембриджа. Раньше в такой ситуации была бы сделана всего одна пересадка донорского органа – от Робертсона пациенту из листа ожидания. Теперь же врачи спасли две жизни. А некоторые цепочки NEPKE в те времена включали в себя даже три забора донорских почек и три трансплантации, что в сумме составляет шесть операций.
Почему только шесть? Потому что цепочки обмена NEPKE по-прежнему предполагали синхронное проведение хирургических операций с привлечением нескольких хирургических бригад и использованием нескольких операционных. Все действия нужно было четко скоординировать, что не позволяло применять более длинные цепочки. Учитывая значительный прогресс, достигнутый трансплантологией к этому времени, это было весьма досадное ограничение.
В статье, написанной в 2006 году [11] , мы с Tайфуном и Утку, совместно с Фрэнком Дельмонико и Сьюзен Сайдмен, иммунологом из NEPKE, высказали предположение, что если отменить жесткое условие синхронного хирургического вмешательства, можно будет делать намного больше пересадок. Эта идея тоже вызвала бурные дебаты. Чтобы понять, почему она, тем не менее, показалась многим весьма привлекательной, предлагаю провести простой анализ затрат и выгод и выяснить, почему обмен донорскими органами традиционно проводится синхронно.
11
Alvin E. Roth, Tayfun Sonmez, M. Utku Unver, Francis L.Delmonico, and Susan L. Saidman, Utilizing List Exchange and UndirectedGood Samaritan Donation Through ‘Chain’ Paired Kidney Donations, American Journal of Transplantation 6, no. 11 (November 2006): 2694–2705.
Если оперировать участников обычного обмена между двумя парами не одновременно, то существует риск того, что второй донор в какой-то момент откажется и реципиент окажется в весьма сложной ситуации. Можете себе представить, каково отдать сегодня свою почку чьему-то брату в надежде на то, что ваша жена получит орган завтра? Но наступает завтра, и потенциальный донор моей жены дает задний ход. Вы уже пожертвовали одной из своих почек, значит, больше не сможете участвовать в обмене органами, а ваша жена по-прежнему нуждается в пересадке. Слабое звено цепочки наносит нам непоправимый вред. Вот для предотвращения таких печальных ситуаций обмены в замкнутых циклах всегда проводятся одновременно.