Неотложная и экстренная помощь в условиях амбулаторного приема в стоматологии, диагностических и многопрофильных центрах
Шрифт:
1) с другими формами ИБС (постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия напряжения);
2) с другими заболеваниями, которые могут вызвать ИМ: коронарииты, мезаортит, тромбоэмболия КА при бакэндокардите с поражением створок аортального и/или митрального клапанов;
3) с заболеваниями, симулирующими ИМ: расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА, перикардит, миокардит, кардиомиопатия Такоцубо, спонтанный пневмоторакс, панкреатит, перфорация язвы желудка.
Выявление повышения и/или закономерной динамики снижения кардиоспецифичных маркеров ферментов (при условии, что хотя бы одно
– симптомы ишемии миокарда;
– диагностически значимая элевация ST или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса;
– патологический зубец Q на ЭКГ;
– появление нежизнеспособного миокарда или зон гипо-/акинеза;
– выявление интракоронарного тромбоза на ангиографическом или патологоанатомическом исследовании.
Термин «повреждение миокарда» может быть использован при повышении уровня кардиального тропонина выше 99 перцентиля от верхней границы нормы. Повреждение миокарда считают острым, если отмечается нарастание или снижение уровня тропонина. При этом отсутствуют дополнительные критерии ИМ.
Критерии ранее перенесенного бессимптомного или несвоевременно диагностированного инфаркта миокарда
Первый из критериев, который позволяет диагностировать перенесенный ранее ИМ:
1) патологический зубец Q c симптомами или без, когда нет иных кроме ишемических причин для изменения ЭКГ;
2) признаки потери жизнеспособности участка миокарда, которая наиболее вероятно связана с ишемией миокарда (по данным визуализирующих методик: УЗИ сердца, радиоизотопные исследования, МРТ);
3) патолого-анатомические находки, подтверждающие ИМ
1. Анальгезия: морфин 1% – 1 мл (у пациентов старческого возраста эта доза вводится дробно, учитывая опасность остановки дыхания. При этом осложнении требуется, как правило, несколько минут искусственной вентиляции легких мешком Амбу).
2. Двойная антитромбоцитарная терапия: – Аспирин 150–300 мг нагрузочная доза (как правило, 250 мг, т. е. 1/2 отечественной таблетки Aспирина) с переходом на поддерживающую дозу 75–100 мг в день); – Ингибитор P2Y12 (аденозиновых) рецепторов тромбоцитов: 34 еcли проводится тромболизис – Клопидогрел 300 мг (у пациентов >75 лет – только 75 мг), если больному планируется первичное ЧКВ – Прасугрел 60 мг (исключая больных с ОНМК и ТИА в анамнезе, вес 75 лет) либо Тикагрелор 180 мг, либо Клопидогрел 600 мг (при отсутствии прасугрела и тикагрелора при необходимости терапии оральными антикоагулянтами).
3. Антикоагулянт: – нефракционированный гепарин болюс 70–100 ЕД/кг, при тромболизисе – 60 ЕД/кг, максимум – 4 тыс. ЕД Эноксапарин болюс 0,5 мг/кг. Все остальные назначения – согласно индивидуальным особенностям пациента (нитраты, ?-блокаторы, диуретики, вазопрессоры/инотропы, антиаритмики, оксигенотерапия).
Неоднозначной в клинической практике остается позиция в отношении выбора у пациентов с ОКСбпST оптимальных сроков старта двойной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота + ингибитор P2Y12 рецепторов тромбоцитов). Несмотря на то, что раннее назначение ДАТТ, то есть сразу после установления
Действительно, последние экспертные документы Европейского общества кардиологов (ESC) по ОКСбпST изменили позицию выбора сроков начала терапии ингибиторами P2Y12 у пациентов с планируемым ранним инвазивным лечением – по мнению европейских экспертов, следует избегать раннего назначения ДАТТ в качестве рутинной стратегии у пациентов с ОКСбпST, что значимо снижает геморрагический риск. Это особенно актуально в клиниках, имеющих альтернативный способ экстренной открытой реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование). Кроме того, подход по избирательному раннему назначению ДАТТ позволит снизить необоснованный риск геморрагических осложнений у экстренных пациентов, не имеющих отношения к ОКС (например, при расслаивающей аневризме аорты), которые поступают в клинику с «рабочим» диагнозом ОКС и требуют дифференциальной диагностики и экстренной открытой хирургии.
Фибрилляция желудочков
На ЭКГ регистрируются частые (от 200 до 500), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и аплитудой.
При возникновении фибрилляции желудочков начинают сердечно-легочную реанимацию и проводят немедленную дефибрилляцию электрическим разрядом от 120 до 200 Дж (допускается использование максимально мощности первого разряда), синусовый ритм при этом как правило успешно восстанавливается после первого разряда.
При сохроняющейся фибрилляции желудочков после трех разрядов дефибриллятора, в/в назначают лидокаин 2% – 4,0 мл с повторным введением через 10 мин или кордарон: первая доза составляет 300 мг (или 5 мг/кг) Кордарона, после разведения в 20 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) и вводится внутривенно (струйно); если фибрилляция не купируется, то возможно дополнительное внутривенное струйное введение Кордарона в дозе 150 мг (или 2,5 мг/кг).
AV-блокада
При нижнем ИМ AV-блокада наблюдается довольно часто и нередко обусловлена ишемией AV-узла. Необратимое поражение AV-узла встречается лишь в исключительных случаях.
АВ-блокада I степени и АВ-блокада II степени типа Мобитц 1 (блокада Венкебаха) не требуют каких-либо действий за исключением прекращения приема лекарственных средств, которые могут ухудшить АV-проводимость (в частности, верапамила, дилтиазема, ?-блокаторов).
При развитии полной АВ-блокады ритм желудочков контролируется замещающими водителями ритма, локализующимися в пучке Гиса. Обычно эти водители ритма работают с адекватной частотой. Однако иногда частота сокращений желудочков падает до очень низких значений (ниже 40 уд./мин) с возможным развитием артериальной гипотензии, поэтому такой ситуации требуется проведение временной ЭКС.