Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

• Предупреждение: необходимо, чтобы психотерапевтическая помощь была доступной, в случае необходимости пациента следует госпитализировать в соответствующую клинику или круглосуточ-

1. American Psychiatric Association Diagnostic & Statistical Manual (DSM-III), 1980.

но обеспечить его возможностью связаться с телефонной службой («телефон доверия»).

• Последующее наблюдение: последующая связь либо с семьей в целом, либо только с пострадавшим.

Оценка состояния пострадавшего.Представьте себе, что вы в тире и перед вами цель, окруженная тремя кружками (кольцами). Внутреннее «кольцо» — это обстоятельства, приведшие к данной попытке самоотравления. Выясните следующее: что случилось непосредственно в этот день? Было ли все нормально с самого утра? Когда, собственно, возникли

события и настроения, приведшие к мысли о неизбежности самоотравления? Выясняйте все до мельчайших подробностей. Что явилось последним побудительным стимулом (например, заметка в газете о самоубийстве)? Каковы были действия пострадавшего после того, как он совершил попытку самоотравления? Как он себе представлял развертывание событий после совершенной им попытки самоотравления? Среднее «кольцо» в круге «цели» — это определение фона, на котором развились эти печальные события, т.е. как вообще шли дела в предшествующие событию месяцы? Может быть, попытка самоотравления могла быть совершена практически в любое время в течение последних месяцев? Какие взаимоотношения (с окружающими пострадавшего людьми) представляются пострадавшему наиболее важными в течение этого времени? Наружное «кольцо» вокруг «цели» — это особенности семьи больного и анамнез пострадавшего (с. 428). После того как вы прошли все эти три «кольца», вы оказывайтесь непосредственно у точки «цели» — какие намерения скрываются за самой попыткой самоотравления, каковы чувства и намерения пострадавшего в данный момен'ґ? Может быть, сама эта попытка является выражением желания умереть (это мрачный симптом, который не должен быть игнорирован)? Или главным было желание оповестить кого-то о случившемся или желание как-то изменить непереносимые более обстоятельства жизни? Спросите пострадавшего: «Если бы вас сегодня же выписали из стационара, как бы вы справились с вашими трудностями?».

«Договор» с пострадавшим.• Врач-терапевт обещает выслушать пострадавшего и помочь ему, если последний согласен быть до конца откровенным и скажет врачу о любых суицидальных мыслях и планах, которые возникнут у него.

• Соглашение с больным о том, что обсуждаемые проблемы будут излагаться очень подробно и ясно.

• Устанавливается согласие с пострадавшим о характере взаимообмена информацией для достижения цели.

• Оговаривается вопрос о том, кто еще будет вовлечен в лечение пострадавшего (например, другие члены семьи, друзья, общепрак-тикующий врач, наблюдающий больного).

• Устанавливаются время и место встреч врача с пациентом.

• Оговариваются ответственность больного перед врачом и обещание работать с ним эффективно и выполнять любое «домашнее задание».

Трициклические антидепрессанты и родственные соединения

Возбужденным и одержимым страхами больным следует назначать седативные антидепрессанты, например, амитриптилин (50 мг каждые 8—24 ч внутрь). Начинать следует с дозы 25—50 мг на ночь; дотиепин (Dothiepin) (50 мг каждые 8—24 ч, внутрь, начиная с дозы 50—75 мг на ночь); доксепин (Doxepin) (75 мг каждые 8—12 ч внутрь, начиная с дозы 10—50 мг на ночь); миансерин (Mianserin) (30 мг каждые 8—24 ч внутрь, начиная с дозы 30 мг на ночь);

тримипрамин (Trimipramine) (25—50 мг каждые 8 ч внутрь, начиная с дозы 50 мг за 2 ч до сна).

К менее седативным антидепрессантам относятся кломипрамин (50 мг каждые 8—24 ч внутрь, начиная с дозы 10 мг/сут, этот препарат особенно эффективен в случае фобий и проявлений навязчивости; дезипрамин (25 мг каждые 8—24 ч внутрь, дозу повышают медленно не более чем до 200 мг/сут); имипрамин (10—25 мг каждые 8—24 ч внутрь, повышая дозу до 8 таблеток по 25 мг в день); лофе-прамин (Lofepramine) (70 мг каждые 8—12 ч внутрь, начиная с дозы 70 мг/сут); нортриптилин (25 мг каждые 6—24 ч внутрь, начиная с 10 мг каждые 12 ч); протриптилин (Protriptyline) (5—10 мг внутрь утром, в полдень ив 16.00 для того, чтобы избежать бессонницы, не более 6 таблеток по 10 мг в день; этот препарат обладает также стимулирующим действием).

Лицам пожилого возраста назначают меньшие дозы.

Побочные эффекты.Судороги (дозозависимое действие), аритмии, возможна остановка сердца (особенно при лечении амитриптили-ном, который противопоказан в течение нескольких недель после инфаркта миокарда и особенно опасен при передозировке; поэтому этот препарат следует назначать небольшими дозами и регулярно следить за состоянием больного, прежде всего за суицидальными намерениями).

Антихолинергические эффекты (сухость во рту, неотчетливое зрение, запор, задержка мочи, сонливость и потливость) могут возникнуть при приеме любого из упомянутых выше трициклических соединений и их дериватов, особенно при приеме нортриптилина, амитриптилина и имипрамина. Все это следует объяснить больному. Скажите ему также, что со временем выраженность этих нежелательных эффектов уменьшится, а во время приема указанных препаратов нужно воздержаться от управления автомобилем и работы с техникой. Необходимо контролировать внутриглазное давление.

Неблагоприятные реакции со стороны печени и системы крови также могут наблюдаться, особенно при приеме миансерина. Вскоре после начала лечения может появиться агранулоцитоз, поэтому ежемесячно следует производить клинический анализ периферической крови.

Взаимодействия с другими лекарственными препаратами.Контрацептивные стероиды тормозят действие трициклических антидепрессантов. Побочные же действия антидепрессивных препаратов могут усугубляться одновременным приемом фенотиазинов. Действие же некоторых гипотензивных средств (например, клофелина, но не Р-блокаторов) может ослабляться.

Недостаточная лечебная эффективность антидепрессантов.

Прежде чем подумать об этом, уточните, принимал ли больной назначенный ему препарат в полной дозе и по крайней мере в течение месяца. (Дело в том, что не следует ожидать терапевтического эффекта ранее этого срока.) Затем уточните, правильно ли больной выполнял предписания врача, и, если все это так, еще раз продумайте, верно ли поставлен диагноз. Не следует ли применить ЭКТ (элек-троконвульсивная терапия— см. с. 442) или небольшие дозы флю-пентиксола (Flupenthixol) (0,5—1 мг внутрь утром), или триптофана (0,5—2 г каждые 8 ч внутрь после еды), или ингибитор моноамин-оксидазы (МАО), но не вместе с трициклическими соединениями (их не следует применять в течение 21 дня после применения ингибиторов МАО)? В подобных случаях можно назначить фенелзин (Phenelzine) по 15 мг каждые 8 ч внутрь. Но при этом возникает опасность гипертонического криза, провоцируемого некоторыми пищевыми продуктами и лекарственными препаратами, например сыром, маринованной селедкой, наркотиками, дрожжевыми препаратами [«Мармит®» (Marmite®)], часто применяемыми противопро-студными лекарственными препаратами, леводопа, трициклическими антидепрессантами. Гипертонический криз может возникнуть даже по истечении почти 2 нед после окончания лечения ингибиторами МАО. Поэтому такой больной должен носить с собой карточку, где бы было написано, что он принимает ингибиторы МАО, и перечислены пищевые продукты, которые ему нельзя употреблять. Но, конечно, это вовсе не значит, что эти продукты совсем следует исключить из употребления: частота гипертонических кризов составляет лишь около 17 случаев на 98 ООО больных в год [1], И в то же время польза от применения ингибиторов МАО может быть очень заметной, особенно когда у больного отмечаются повышенная обидчивость на прохладное отношение друзей, незначительное кратковременное улучшение настроения в зависимости от окружающей обстановки, булимия, резкая сонливость, быстрая утомляемость, склонность к паническим страхам, раздражительность, гневливость или ипохондрия [1].

1. С. Bass, 1989, BMJ., ii, 345.

Как проводить электроконвульсивную терапию (ЭКТ)

• Проверьте, тот ли это больной. Успокойте больного и заверьте, что все будет хорошо. (Беседовать нужно не в том помещении, где производят ЭКТ. Если больной случайно увидит саму процедуру, это может оказать на него очень тяжелое эмоциональное воздействие.)

• Удостоверьтесь, что больной ничего не принимал перорально в течение не менее 8 ч до процедуры.

• Проверьте, в порядке ли согласительная документация(с. 512). В редких случаях, когда ЭКТ выполняется без согласия пациента (например, больной находится в депрессивном ступоре с начинающейся почечной недостаточностью из-за малого потребления жидкости), должно быть получено второе «согласительное» мнение от Комиссии по психиатрическому здоровью, в котором подтверждается необходимость подобного лечения (с. 512).

• Убедитесь, что дефибриллятор и отсасывающая аппаратура работают.