Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Психическое нарушение.Это результат остановки или неполного умственного развития. Понятие включает в себя менее или более тяжелые нарушения интеллекта и функционирования в социальной среде, что может сочетаться с тяжелыми последствиями безответственного поведения.

Странные идеи (галлюцинации, бред, идеи отношения)

Важно уяснить, имеются ли у больного бредовые идеи, галлюцинации или существенное нарушение мышления, поскольку если наличествуют все эти явления, то диагноз может быть следующим: шизофрения; аффективное расстройство; органическое поражение мозга или параноидальное состояние. При неврозе или расстройстве личности перечисленных выше симптомов не бывает. Больной, конечно, может быть совсем не настроен говорить о своих идеях, своем мышлении. Такого больного врач вежливо может спросить: «Не было ли у вас когда-нибудь мыслей, которые по зрелом размышлении показались бы вам странными?

Ну, например, не замышляется ли против вас какой-нибудь заговор или вам кажется, что ваше поведение контролируется каким-то голосом извне или по радио?» j

Галлюцинации.Это обычно чувственные (сенсорные) ощущения (слуховые, зрительные, вкусовые или тактильные) при реальном отсутствии раздражителя. Довольно часто встречающиеся «галлюцинации» в момент засыпания или пробуждения (это соответственно гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации) не являются признаком патологии. Псевдогаллюцинации — это такие галлюцинации, когда больной знает, что раздражитель (стимул) находится в его мозге (например, он слышит голос внутри себя, но не из-за своего левого плеча). Такие галлюцинации довольно часты и не обязательно указывают на психическое заболевание, однако они могут быть важным признаком — например, того, что истинная галлюцинация интернализируется до того, как совсем «высвобождается». Визуальные и тактильные галлюцинации заставляют предполагать органическое заболевание, в то время как слуховые галлюцинации указывают на психоз.

Бред.Это непоколебимые убеждения больного, которые нельзя устранить никакими контраргументами, которые весьма неожиданны и являются своего рода отображением культурного уровня больного. Такое убеждение обычно (но не всегда) ложно по своей сути. Если это убеждение возникает при вполне сформированном интеллекте и безотносительно предсуществующих событий или опыта, который мог бы объяснить подобное убеждение, то обычно говорят о первичном бреде, весьма характерном для шизофрении. Подобный бред формирует «вокруг себя» бредовое восприятие окружающего. Это можно проиллюстрировать таким примером: больной видит, как на автостраде на сигнальном светофоре зажигается зеленый свет (бредовая перцепция), что является для него сигналом, посылающим его «на освобождение своего родного города от коммунизма». Однако при более тщательном исследовании истории заболевания можно установить, что бред все-таки является вторичным: например, больной, находящийся в депрессии, может прийти к бредовому убеждению о своей полной ненужности окружающим.

Идеи отношения.При этом больной не может удержаться от ощущения, что окружающие замечают за ним именно те его движения, слова, поступки, которых он стыдится. Отличие этого состояния от бреда заключается в том, что больной прекрасно понимает, что подобные мысли исходят от него самого и что они являются чрезмерными.

Важно дифференцировать бредовые убеждения и галлюцинации от навязчивых мыслей. При наличии любой странной идеи (мысли) постарайтесь, беседуя с больным, уяснить для себя, слышит ли больной данную мысль, произносимую чьим-то голосом (галлюцинация), или же он уверен, что голос этот находится в его собственной голове, упорная мысль как бы внедрилась в мозг извне (бред), или же больной знает, что мысль реально исходит от него, хотя она и назойлива (обсессивна). Обсессивные мысли являются симптомом невроза, но не психоза.

Большое нарушение мышления.Это состояние распознается по речи больного: он перескакивает от одной мысли (идеи) к другой, причем самым странным образом (см. мания — скачка идей, с. 462 и шизофрения, с. 466).

Начиная заниматься психиатрией, вы, естественно, чувствуете себя неумелым человеком. Если же вы встречаетесь с об ще медицинской проблемой в психиатрии, то испытываете облегчение, потому что знаете, что делать. Но не робейте: на самом деле Вы и в психиатрии, будучи медиком, умеете совсем немало, что само собой разумеется. Данная глава построена именно на этом рассуждении. Никто из нас, живя на этом свете достаточно долго, не может не заметить неустойчивость как собственного настроения, так и настроения окружающих вас приятелей и знакомых. Естественно, возникает желание ослабить отрицательные влияния на настроение и усилить положительные. Всякий человек, которому когда-либо приходилось сдавать серьезный экзамен, знает, что такое ощущать страх и тревогу н как их преодолевать, хотя бы в определенной степени. Каждый из нас переживал в тот или иной период жизни полосу неудач, но мы должны помнить, как мы ее преодолели. И первоочередным моментом в этих преодолениях всегда было время . Поэтому очень важный психиатрический принцип лечения — это простое выжидание. И очень часто то, что называют успешным лечением в психиатрии, является лишь защитой больного на тот период, пока пройдет время и наберет силу процесс естественного восстановления (регенерации) как в самом больном, так и в его семье, а результатом всего этого будет улучшение состояния пациента. Конечно же, бывают случаи, когда пассивное выжидание может повести к фатальным последствиям. Но это не лишает названный выше принцип психиатрического лечения его полезной стороны.

Другое важное психиатрическое умение, которое в большей или меньшей степени уже усвоено нами, — это умение СЛУША ТЬ БОЛЬНОГО. Этот один из главных догматов психиатрии помогает пациентам быть услышанными и выслушанными врачом. Ведь мы все облегчаем свою взволнованную душу высказываниями и хотим разделить свои проблемы с близкими нам людьми, поэтому умение выслушать больного может принести ему большую пользу, особенно если до этого он был изолированным и чувствовал себя одиноким, как это обычно и бывает в повседневной психиатрической практике.

Важно помнить, что в психиатрии одинаково спонтанно возникают периоды как улучшения (восстановления) состояния пациента, так и обострения заболевания. Просматривая журнал поступлений в тот или иной психиатрический стационар, в частности в его палаты срочной госпитализации, можно отметить, что госпитализируются-то все одни и те же лица. С одной стороны, это говорит о неэффективности самой психиатрии, но, с другой стороны, каждая тщательно продуманная выписка больного из психиатрического стационара является успехом психиатрии. Следует всегда помнить, что для адаптации психиатрического больного в обществе должна быть обеспечена довольно сложная инфраструктура. Это и групповые встречи-поддержки, собрания по групповой терапии, непосредственный контакт психиатрических стационаров с социальными службами. Все мы, врачи, имеем, конечно же, определенные навыки (и умения) по преодолению затруднений в простых аспектах повседневной жизни,

и, обучая наших больных, мы можем способствовать их первым шагам в построении жизни после серьезного психического заболевания. Итак, время, умение выслушивать больного и наш собственный жизненный опыт являются главными лечебными средствами врача-психиатра, и именно с помощью этих простых средств могут быть восстановлены мосты, связывающие больного с внешним миром. Указанные средства довольно просты, особенно если их сравнить с утонченными методами психоанализа и гипноза, которыми и славится психиатрия. Для того чтобы эти средства воздействия получили практическую жизнь, необходимо убедить начинающего психиатра, что для начала деятельности ему не обязательно прежде всего преодолевать множество томов теоретических работ. Он должен поверить, что может стать активным участником главного психиатрического процесса уже с первого дня работы в психиатрическом стационаре.

Умение слушать больного

Ничего не надо делать — СЛУШАЙ1 [1]

Одному из нас посчастливилось работать в психиатрической палате для «острых» больных совместно с хирургом, который до той поры, пока не привык работать в психиатрии, после регистрации каждого нового больного беспомощно ходил взад и вперед по палате в постоянном удивлении: когда же начнется главное лечебное действо этого дня, горя страстным желанием лечить больных. Естественно, что он ожидал планомерного развертывания действий, как это бывает в хирургии при подготовке к операции. Ему явно чего-то не хватало. И только с течением времени он понял, что собирание анамнеза у психиатрического больного вовсе не является предоперационной подготовкой, предоперационной оценкой состояния больного, но это уже «начало самой операции». Даже в весьма солидных руководствах по психиатрии оказалось неучтенным состояние «нашего хирурга» — в них психотерапия описывается как нечто такое, что может быть осуществлено лишь после записи полной истории заболевания и анамнеза и после оценки, какие именно аспекты проблем больного могут быть подвергнуты именно этому способу коррекции [2]. На самом же деле такого понятия, как «полная психиатрическая история болезни», не существует. Для того чтобы описать молчаливые события в психической жизни больного, происходящие в течение одного дня, даже для лучшего из авторов (например, Джеймса Джойса в «Улиссе») потребуются солидные тома. В процессе собирания анамнеза у психиатрического больного устанавливается личный контакт с ним, и если это так, то лечение уже практически началось. И действительно, для некоторых больных этого бывает вполне достаточно для начала лечения.

Таким образом, собирание анамнеза в данном контексте означает на деле активный процесс, он предполагает перечень определенных вопросов к больному со стороны врача, но формат нашей страницы касательно этого вопроса (с. 428), кажется, увековечивает данную ошибку. Это не вопросы, с помощью которых что-то «забирают» от больного, а вопросы, с помощью которых «обретают» историю заболевания и другие разделы анамнеза с последующей возможностью развертывания всей внутренней картины заболевания. Если вы будете только трафаретно задавать вопросы, в ответ вы получите только ответы.