Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Гипноз.Это другой мощный метод лечения больных с неврозом тревоги и страха. Вначале врач-психотерапевт вызывает прогрессирующее состояние транса, используя такую технику, какую ему подскажет его фантазия, и концентрируя внимание больного на различных ощущениях тела, например на дыхании. Затем уже сами больные научаются вызывать у себя эти состояния транса (состояние амбулаторного автоматизма при гипнозе).
1 «Adelph One», High St. Bottisham, Cambridge CB 5 9 BA (Tel. 0223 8116 79).
Агорафобия.(Это боязнь толпы, путешествий и всяких ситуаций вне дома, при которых больному кажется, что у него нет возможности убежать от опасности.) Симптомы заболевания обычно начинаются во второй и третьей декадах жизни, нередко в каком-нибудь многолюдном месте (например, в торговом центре), когда возникает чувство страха и тревоги, сопровождаемое сердцебиением; больной при этом пытается немедленно выйти из данного помещения. Позже обнаруживаются следующие симптомы.
• Тревожное состояние (с любым сопровождающим это состояние физикальным компонентом, с. 450).
• Больной начинает избегать определенных ситуаций: старается не попадать в толпу или многолюдное помещение. Больной беспокоится о том, чтобы не попасть в ситуацию, когда может случиться обморочное состояние или он потеряет над собой контроль из-за страха («страх страха»).
• Возникает специфическая боязнь чего-либо: поездки в автомашине, но не на велосипеде.
• Появляется чувство большого внутреннего напряжения и ощущения надвигающегося бедствия, что может повести к неконтролируемому воплю, крику со стороны больного (боязнь неконтролируемого собственного крика от страха).
В таких случаях важно уточнить, почему больной избегает определенных ситуаций: если это возникает потому, что больной считает себя обманываемым и полагает; что за ним кто-то идет, его преследуют, то это скорее паранойя, чем фобия. В круг дифференциальной диагностики в подобных случаях могут быть включены также невроз страха, депрессия, социальная фобия (боязнь оказаться в обществе), при которой больной боится показаться в театре, ресторане, в парикмахерской, так как там на него будут пристально смотреть. Все это вызывает в нем страх и вынуждает избегать подобных мест.
Причины У некоторых больных началу агорафобии может предшествовать ощущение резко выраженной тревоги (например, человек оказался в магазине, где случился пожар, а двери при этом были узкими), но так бывает редко. Психоаналитические теории говорят, что определенную пользу для больного можно извлечь, адаптируя его (идя навстречу) к некоторым симптомам агорафобии: например, человеку, который подсознательно боится женитьбы (замужества), не следует встречаться с возможными поклонниками (поклонницами) его невесты (жениха).
Лечение. Может быть эффективной поведенческая терапия (с. 482), при условии, конечно, что больной хочет измениться. Могут оказать пользу и ингибиторы МАО (с. 446).
Другие фобические раздражители.Ими могут оказаться самые разные объекты и обстоятельства: зубные врачи; самолеты; насекомые (жуки, пауки, но не божьи коровки); пятница, приходящаяся на
13-е число (трискиадекафобия); страх падения, рвоты, недержания кала и др.
Компульсивные (обязательные) ритуалы.Это поведенческие фрагменты, стереотипно и бесцельно повторяемые, приводящие к ощущению, что данное действие обязательно должно быть совершено, несмотря на то, что оно бессмысленно и не должно совершаться. Можно привести такой пример: человек никуда но спешит и после того, как пройдет небольшое расстояние, обязательно подумает, усомнится: «А запер ли я дверцу автомашины, на которой приехал?». Эта мысль заставляет его вернуться и убедиться, что дверца заперта. Порой он делает это повторно. Примерами могут быть также ритуалы соблюдения чистоты (например, частое мытье рук), внутренний счет до ..., ритуалы при одевании. Лечение таких состояний поведенческой терапией рассмотрено на с. 482.
Деперсонализация.Это такое неприятное состояние нарушенного восприятия собственного тела, при которой его части ощущаются как бы измененными («как бы сделаны из ваты»), они становятся какими-то нереальными или отдаленными от тела и действующими подобно автомату. Больной понимает субъективность этих ощущений, так что это не является симптомом психоза. Деперсонализация может быть первичной или являться составной частью другого невроза.
Невроз страха, невроз навязчивых мыслей и истерия— с. 450, 422, 440.
Заболеваемость:3,7—16 на 1 млн населения в год. Женщины болеют в 20 раз чаще, чем мужчины. Среди девочек школьного возраста составляет 1—2 % (в обеспеченных слоях населения выше). Ниже приводятся диагностические критерии нервно-психической анорексии в соответствии с DSM-III-R.
1.Масса тела более чем на 15% ниже идеальной.
2.Боязнь ожирения даже при большой худобе.
3. Нарушено правильное восприятие массы собственного тела (т.е. человек ощущает себя полным даже будучи худым).
4.Аменорея: менструации отсутствовали более трех циклов при условии, что пациентка не принимает никаких соответствующих таблеток.
Симптомы анорексии обычно появляются в возрасте 16—17 лет (12 лет у мальчиков) нередко после соблюдения строгой диеты. Больная начинает придавать очень большое значение уменьшению массы тела (это становится сверхценной идеей), и ей начинает казаться, что она отталкивающе полная, в то время как на самом деле наблюдается исхудание. Больные в таких случаях нередко прибегают к усиленным физическим упражнениям, приему слабительных средств и вызывают у себя рвоту. Больная видит свое главное достоинство воплощенным именно в форме тела и его массе. У таких больных могут наблюдаться эпизоды «кутежного переедания», за которыми следуют самоупреки, вызывание повторных рвот и замкнутость — больные скрывают от других свою болезненную идею похудания. (Заметьте: если обжорство не сопровождается потерей массы тела, то диагностируется нервная булимия.)