Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Относительная статистика

В Великобритании врачи обязаны сообщать руководителям FNSA о всех случаях их обращений в службы больниц. Они также должны быть готовы обсудить статистику обращений с представителями FHSA. Это объясняется тем, что ряд врачей общей практики слишком часто обращаются в службы больниц, неэффективно используя их ресурсы. Каковы причины этого? Как объяснить то обстоятельство, что одни врачи обращаются в FHSA в 4 раза чаще, чем другие?

Если у часто обращающихся врачей причины обращений не обоснованы, то число принятых пациентов в больницы у этих врачей должно быть меньше, чем у врачей, практикующих

рядом. На практике, однако, этого не наблюдается. Частота приема больных при высокой частоте обращений врачей также высока [1]. Каков предел этого? Если я посылаю много больных пожилого возраста в гериатрическое отделение клиники для амбулаторных больных, разумеется, наступит время, когда прием их достигнет предела. Концепция «максимального уровня» весьма важна. Если принять, что действия консультирующих врачей «верны» и их ожидания госпитализации в среднем равны (возможно, все неправильны), то, когда бы ни достигался эффект «максимального уровня», следует считать верным, что средняя частота обращений является оптимальной, и более низкая частота свидетельствует о том, что больные были лишены помощи, а более высокая — о напрасных тратах ресурсов больницы. На практике эффект «максимального уровня» достигается редко, за исключением общей хирургии. Как мы можем определить, исходя из показателей иных специальностей, где не наблюдается «максимального уровня?» Возможно, специалисты принимают только определенное число обращающихся к ним больных. Такая практика принята у консультантов ENT и при тонзиллэктомии. Другая возможность — это гипотеза Coulter—Seagraatt—McPherson о том, что у консультантов существует своего рода «порог» приема больных в стационар (как расстояние «задымления» в 50 м у некурящих) и даже большое число больных от часто направляющих врачей входит в этот максимум. В этом случае (считая, что консультант прав) даже часто направляющие врачи не направляют предельно часто. Это может быть верно, например, для всех видов ангиографии. Вместе с тем, если консультант — энтузиаст и слишком оптимистично относится к положительному эффекту его (или ее) лечения, то врачи с низким уровнем обращений должны поощряться за ограничение стремлений консультантов.

Выводом из сказанного является то, что частота направления в больницы мало отличается от частоты приема в них — даже между популяциями с близкими показателями заболеваемости. Причиной этого, возможно, является по-прежнему частая неуверенность врачей при принятии решения. Мы не знаем, кому может понадобиться протезирование коленного сустава, коронарокардиография, холе-цистэктомия, удаление аневризмы, трансплантация или установка трубки для вентиляции среднего уха.

Неизвестна взаимосвязь между высокой и низкой частотой обращений в больницы и уровнем медицинской помощи. Можно назвать три причины в объяснении обращений [2].

1. Список больных врача общей практики нельзя рассматривать как фактор, определяющий лечебную нагрузку, поскольку не учитываются иные виды деятельности врача. Более показательным является число консультаций в год.

2.Если практикующие врачи имеют специальный интерес (в определенной области медицины) его следует принимать во внимание при сравнении показателей их направлений в больницу.

3. При проведении сравнений показателей обращений у врачей узких специальностей для получения репрезентативных данных необходимы сведения за несколько лет.

Усталость и миастенический энцефаломиелит

«Постоянно ощущаю усталость».Причинами этой распространенной жалобы может быть как острая лейкемия, так и сексуальные расстройства. Усталость — входной билет в приемную врача общей практики. Однако существует опасность поиска врачом и больным физической причины усталости вместо исследования обширной эмоциональной сферы — назначить и перенести экстирпацию матки по поводу меноррагий может быть намного проще, чем распутывать нить семейного неблагополучия.

Необходимо оценить физические симптомы, лекарственные и алкогольные привычки, работу, семейные отношения, жизненные события, надежды и страхи. Простое приглашение пациентки обсудить с врачом эти темы может прояснить для нее (чаще это женщины) причину появления указанных симптомов, хотя некоторые нуждаются в оценке тяжести испытываемого ими стресса через призму восприятия врача или нуждаются в разрешении дать волю своим чувствам, или же для подтверждения отсутствия органической природы заболевания им требуется провести анализ крови.

Синдром «послевирусной усталости».После перенесенной вирусной инфекции, особенно после гриппа и инфицирования вирусом Эпштейна—Барр, больные обычно переживают различный по продолжительности период слабости. (Это же название иногда употребляется по отношению к мышечному энцефаломиелиту.)

Мышечный энцефаломиелит (МЭ)[1]. МЭ не является ни миалги-ей, ни энцефалитом, и как в приведенных выше описаниях слабости при оценке его причины дебатировалась патология «моральных» или мышечных волокон. Тем не менее существует точка зрения, что в основе мышечной слабости при МЭ может лежать дефект аэробного метаболизма [2].

МЭ может возникать после перенесенной энтеровирусной инфекции. Характерны посленагрузочная мышечная слабость и длительное время восстановления. Обычны также слабость мыслительной деятельности со слабой концентрацией внимания и эмоциональной лабильностью, автономная дисфункция, например плохое поддержание температуры тела, а также физикальные симптомы, такие как нарушенная деятельность кишечника. Заболевание хроническое и часто обостряется после перенесенного стресса, ремиссия приходит медленно.

Осмотр и обследование обычно неспецифичны. Они служат скорее для исключения других заболеваний — кроме депрессий, отравления и истерии — и для разубеждения больного. Следует провести клинический анализ крови с подсчетом формулы крови, определить СОЭ, содержание мочевины и электролитов, провести печеночные функциональные тесты, исследовать функцию щитовидной железы и осуществить скрининговое определение аутоантител и креатинки-назы в крови, а также посев крови. Определение титров вирусов редко бывает информативным, а тест на энтеровирусные антигены (VP1) не является специфическим маркером МЭ.

Успешное лечение заболевания, подобного МЭ — хронического, рецидивирующего и не имеющего специальной терапии — требует согласия в действиях врача и больного. Необходим отдых, однако для предупреждения истощения должен быть разработан соответствующий комплекс упражнений. Поддержать оптимизм, необходимый для излечения, могут терапия вторичных депрессий, внимание к жизненным проблемам и эмоциональная поддержка.

Лечение при ожирении

Желаемый вес для взрослых лиц определяется по индексу массы тела (ВМІ), W/H ¹⁸ , где W — масса тела (кг) и Н — рост (м); наименьшая смертность в группе лиц с ВМІ 20—25. У одной трети больных, посещающих врачей общей практики, масса тела превышает эти критерии.