Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Болезни печени.Красные ладони (пальмарная эритема), сосудистые «звездочки-паучки», гинекомастия, уменьшение оволосения как вторичного полового признака, желтуха, склонность к образованию синяков на коже, следы расчесов на коже.
Меланома,с. 722; саркома Калоши при СПИДе.
Сквамозно-клеточная карцинома.Как правило, она имеет вид язвенного поражения с плотными приподнятыми краями. Заболевание может начинаться как солнечный кератоз (см. ниже) или быть обнаружено на губах курильщика или на фоне хронических трофических язв нижних конечностей вследствие нарушения венозного оттока. Метастазы встречаются редко, но местная деструкция может
Базально-клеточная карцинома.Эта эпителиома обладает злокачественным потенциалом, хотя и безболезненна. Без соответствующего лечения может произойти выраженная местная деструкция. У представителей европеоидной расы, которые длительно пребывают на солнце, риск по этому заболеванию повышен. Поражение имеет вид изъязвившегося узелка с приподнятыми и слегка перламутровыми краями. Появляется он чаще на лице, выше линии, соединяющей подбородок с мочкой уха. Раннее ее удаление, например, с помощью кюретажа обычно полностью излечивает заболевание. Альтернативой является криотерапия. Лучевая терапия может быть рекомендована пожилым больным, но ее следует избегать у лиц молодого возраста из-за образования рубца и телеангиэктазии.
Интраэпидермальная эпителиома. Болезнь Боуэна(карцинома in situ). Болезнь начинается с появления медленно растущей, не инва-зирующей, покрытой чешуйками красной бляшки, которая позже может превратиться в сквамозно-клеточную эпителиому. Диагноз подтверждается биопсией. Лечение: эксцизия, каутеризация, криохирургическое вмешательство, лучевая терапия — окклюзивная повязка с 5-фторурацилом (см. ниже).
Болезнь Педжета молочной железы. Это интраэпидермальная инт-радуктальная карцинома. Любое красное шелушащееся поражение около соска и вокруг него должно навести врача на мысль
о возможности болезни Педжета; в таких случаях показана биопсия. Никогда не диагностируйте экзему соска, не проведя биопсии. Лечение: мастэктомия.
Эритроплазия Кейра : болезнь Боуэна полового члена. Для очага поражения характерна бархатистость.
Старческий кератоз.Он проявляется возникновением на открытых (подвергаемых воздействию солнечных лучей) участках кожи крошащихся желто-белых корочек. Возможно карциноматозное перерождение.
Лечение: каутеризация; криотерапия; крем, содержащий 5 % 5-фтор-урацила, который применяют 2 раза в день [1], при этом происходят следующие морфологические изменения: эритема везикуля-
ция - эрозия изъязвление некроз -* эпителизация выздоровление. Здоровая кожа при этом не повреждается. Лечение обычно проводят в течение 4 нед, ио оно может быть и более продолжительным. Поражения на кистях и на предплечьях заживают медленнее. Как правило, общей абсорбции препарата не отмечается, если площадь лечения не превышает 500 см 2. Избегайте проводить лечение во время беременности. После употребления крема необходимо тщательно мыть руки.
Вторичная карцинома.Чаще всего метастазирует в кожу рак молочной железы, почек и легких. Поражения имеют вид плотных узелков, чаще всего в области скальпа. См. acanthosis nigricans (с. 718).
Фунгоидный микоз (лимфома кожи).Это зудящие круглые красные бляшки.
Лейкоплакия.Характеризуется появлением белых пятен (иногда с трещинами) на слизистой оболочке полости рта и половых органов. Возможно карциноматозное перерождение.
Лепра.Болезнь следует заподозрить в случае любого кожного поражения, сопровождающегося потерей чувствительности пораженного участка и гипопигментацией.
Сифилис.Врач должен считать любую язву на половых органах сифилитической, пока не будет доказан иной диагноз. Вторичный сифилис: папулезная сыпь, в том числе и на ладонях.
Злокачественная меланома.Женщины болеют в 1,5 раза чаще, чем мужчины. Ежегодно в Великобритании регистрируют 3,5 тыс. случаев заболевания, 800 больных умирают. В последнее десятилетие заболеваемость возросла на 80 %. Важной причиной данной патологии служит избыточное облучение солнечными лучами (это болезнь богатых людей). Некоторые меланомы начинают расти из предсуществующих родинок. Заподозрить меланому следует, когда пигментное поражение: • начинает быстро увеличиваться в размерах; • начинает кровоточить; • возрастает и становится неоднородной его пигментация — особенно сине-черной или серой; • изъязвляется; • границы его становятся изъеденными или нечеткими;
• становится постоянно зудящим; • вокруг основного поражения появляются маленькие поражения — сателлиты. Пигментные пятна гладкие, правильной формы, с четкой демаркационной линией, отделяющей их от здоровой кожи, скорее всего не являются меланомой.
Лечение: быстрая эксцизия в широких пределах, традиционная граница в 5 см — это вдвое больше, чем необходимо. Простая эксцизи-онная биопсия с несколько задержанной по времени расширенной эксцизией (после получения данных гистологического исследования) так же безопасна, как и первичная широкая эксцизия [4]. Прогноз зависит от толщины опухоли (ориентируются на правило Бреслау): например, 5-летняя выживаемость более 90%, если толщина опухоли менее 0,75 мм; 80 % — при толщине 1,51—3 мм; 60 % — при толщине более 3 мм. У мужчин опухоли бывают большей толщины.
Родимые пятна. Обычное приобретенное родимое пятно, или «не-вус».При рождении родимых пятен нет, они появляются в раннем детстве. Постепенно к среднему возрасту их число увеличивается. Родинки обычно располагаются на участках кожи, подверженных инсоляции. Обычно у человека среднего возраста их бывает около 40. Родинки, как правило, имеют округлую или овальную форму, границы их ровные и имеют четкую демаркационную линию с нормальной кожей. Все они обычно одинакового коричневого цвета, но могут быть и чуть «пунктирными». Эти родинки развиваются в течение многих лет [2]. Сначала они имеют вид маленьких, с булавочную головку, пятнышек коричневого или черного цвета, но постепенно увеличиваются в размерах до 6 мм. На этой стадии мела-ноциты располагаются на месте дермально-эпидермального соединения (junctional naevi). Когда латеральный рост невуса прекращается, его клетки опускаются в дерму, в результате чего возникает пигментная папула или узелок, и тогда это уже называется сложный невус (compound naevus). Он редко бывает черного цвета, пожалуй, только у лиц с очень сильной пигментацией. По мере продолжения «опускания» в глубь меланоцитов родинки теряют свою пигментацию и приобретают телесную окраску — теперь такая родинка называется дермальным невусом. Перед тем как такая родинка достигнет своей конечной стадии («линьки»), у нее могут образоваться
«ножки». Каждая родинка может остановиться в своем развитии на любой стадии. Так что если врач встречает больного с родинками, то главным вопросом для него должен быть следующий: могут ли все они быть приписаны к какой-нибудь стадии их нормального развития? Если нет, то правомерен диагноз «диспластического неву-са», при этом показанной является эксцизионная биопсия.
Диспластические родинки.Эти предраковые поражения обнаруживаются более чем у 30 % лиц со злокачественными меланомами. Некоторые семьи генетически предрасположены к возникновению меланом из диспластических невусов (аутосомно-доминантное наследование). Диаметр этих невусов колеблется от 6 до 15 мм. Их число увеличивается в течение всей взрослой жизни, и в отличие от обычных родинок они широко распространяются по всему телу, включая скальп. Границы у диспластических невусов не очень ровные, а цвет их весьма случайный и смешанный. Их края постепенно переходят в окружающую кожу. Почти всегда они сохраняют макулярный воротничок, что дало повод сравнивать их с «жареными яйцами». Если подобный невус имеет черную пигментацию, то он может развиться в меланому и, следовательно, должен лечиться как таковая. Кожные покровы у таких больных необходимо исследовать дважды в год с целью возможного обнаружения неоплазии, а пациента следует предупредить, чтобы он избегал пребывания на солнце.