Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Синдром де Кервена.Боль ощущается над шиловидным отростком лучевой кости, там же отмечается утолщение сухожилий длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца. Боль усиливается при напряжении названных сухожилий (например, при поднимании чайника). Боль можно вызвать также форсированным сгибанием или отведением большого пальца кисти. Точная причина заболевания неизвестна, но оно часто возникает после усиленной нагрузки на указанные мышцы (например, после выжимания белья). Начальное лечение состоит в инъекции гидрокортизона вокруг этих сухожилий, а также в сухожильные влагалища. Если после лечения покоем и инъекцией гидрокортизона не наступает улучшения, то производят хирургическую декомпрессию указанных сухожилий
Курковый палец.При этом констрикция у основания сухожильного влагалища вызывает сужение подлежащего сухожилия. Чаще всего поражаются безымянный и средний пальцы, а также и большой палец (особенно у младенцев). Полное разгибание указанных паль-
цев не может быть достигнуто с помощью мышц кисти, а если при этом помогать другой рукой, то в момент достижения полного разгибания названных пальцев больным ощущается как бы «щелчок». В начальном периоде заболевания может быть применена инъекция гидрокортизона (с. 798). При хирургическом лечении производят расширение суженной части пораженного сухожильного влагалища мышц-сгибателей.
Ишемическая контрактура Фолькманна.Она возникает при нарушении проходимости плечевой артерии в области локтя (например, после над мыщелкового перелома плечевой кости, с. 858). Мышечный некроз (особенно длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев) вызывает сокращение соответствующих мышц и их фиброз, что ведет к сгибательной деформации в лучезапястном и локтевом суставах. Подозрение на данную патологию может возникнуть тогда, когда поврежденная рука цианотична, пульс на лучевой артерии не прощупывается, а разгибание пальцев болезненно. В таких случаях следует развести отломки кости, вызывающие констрнкцию артерин, согреть все конечности, что способствует вазодилатацни. Если пульс иа лучевой артерни не восстанавливается через 30 мин, необходимо произвести обследование плечевой артерии.
Особенности опроса больного.Известно, что наиболее распространенной причиной посещения врача-ортопеда является боль в спине. При сборе анамнеза особое внимание должно быть обращено на уточнение структуры боли: ее характер, что ее усиливает, а что облегчает, в связи с чем она возникла. Важно также уточнить, нет ли нарушений со стороны кишечника или мочевого пузыря. При болях в нижнем отделе спины довольно часто боль иррадиирует по ноге (ишиалгия): такая боль может сопровождаться корешковыми симптомами (см. ниже).
Осмотр больного с жалобами на боли в спине.Больной может оставаться в брюках с подтяжками — это не мешает осмотру и пальпации спины, определению кожной температуры и выявлению местной болезненности. Врач оценивает следующие движения: сгибание(больной наклоняется вперед и достает пальцами рук до кончиков пальцев ног с выпрямленными коленными суставами; при этом следует обратить внимание, какая часть этого движения происходит за счет спины, а какая — за счет сгибания в бедрах: при сгибании спины она имеет плавно закругленный контур), разгибание(дугообразное отклонение позвоночника назад), латеральное сгибание(больной наклоняется вбок, а кисть двигается по соответствующему бедру вниз) и ротацию(стопы фиксированы, а плечи совершают круговые движения по очереди в каждую сторону). Движения в ребернопозвонковых суставах оцениваются по разнице объема грудной клетки в момент максимального вдоха и максимального выдоха (в норме 5 см). Для оценки состояния крестцово-подвздошных сочленений врач кладет руки на гребешки подвздошных костей (больной лежит на спине) и давит на них с тем, чтобы шевельнуть кости в указанных сочленениях. Если что-то не в порядке, то в них возникает болезненность. Запомните: при полном сгибании туловища вперед линия, соединяющая точки, расположенные на 10 см выше и на 5 см ниже Ц должна удлиниться не менее чем на 5 см. Если удлинение меньше, то это достоверно свидетельствует об ограничении сгибания. Затем сравнивают мускулатуру на обеих ногах (необходимо измерить окружность бедер), оценивают мышечную силу, потерю чувствительности и выраженность рефлексов (коленный рефлекс зависит главным образом от L 4, а ахиллов — от S,; при исследовании плантарного рефлекса стопа должна опускаться).
Поднимание прямой ноги.При жалобах на ишиас врач должен попросить больного лечь на кушетку, и поднять выпрямленную ногу (максимально разогнутую в коленном суставе). При этом седалищный нерв натягивается и в участке механического нарушения возникает корешковая боль характерного стреляющего характера, ирра-диирующая в соответствии с дерматомом и усиливающаяся при кашле и чиханье. Необходимо заметить угол, на который прямая нога может быть поднята до появления боли. Если он меньше 45 °, то говорят о положительном симптоме Ласега.
вздошные ямки (что было особенно важно во времена, когда часто встречался туберкулезный псоас-абсцесс), живот, таз, прямая кишка, а также крупные артерии. Следует помнить, что в кости обычно метастазируют опухоли из молочной железы, бронха, почек, щитовидной и предстательной желез. Следовательно, именно эти органы и должны быть обследованы.
Лабораторно-инструментальное обследование.В первую очередь определяют уровень гемоглобина, СОЭ(если она значительно повышена, следует подумать о возможности миеломной болезни), активность в сыворотке крови щелочной фосфатазы (как правило, она резко повышена при костных опухолях и болезни Педжета) и содержания кальция в крови. Производят рентгеновские снимки спины в переднезадней, боковой и косой проекциях (таз, поясничный отдел позвоночника). Затем проводят миелографию и магнитно-ядерную томографию, способные визуализировать конский хвост. При этом следует исключить протрузию межпозвоночного диска, опухоль и стеноз спинномозгового канала. В ЦСЖ,полученной при миелографии, необходимо определить содержание белка (оно повышено в ЦСЖ, взятой ниже уровня локализации опухоли спинного мозга). Спинномозговой канал хорошо визуализируется при УЗИ и КТ (компьютерная томография). Радио изотопное сканирование может выявить «горячие точки» опухоли или пиогенной инфекции. Электромиографию (ЭМГ) используют для подтверждения нарушения иннерваций по ходу поясничных или крестцовых нервов.
Кифоз.Кифоз — это сгибательная деформация позвоночника. В норме шейный отдел позвоночника находится в состоянии легкого разгибания (лордоза), грудной — легкого сгибания и поясничный отдел — разгибания. Следовательно, причины, которые нарушают нормальную архитектуру позвоночного столба, могут оказаться причиной развития кифоза [например, возрастная недостаточность позвонка, остеохондрит Шейерманна или Кальве (с. 792, 794)], клиновидный перелом позвонка (при остеопорозе, метастатической карциноме, туберкулезе), анкилозирующий спондилит. При показаниях осуществляют лечение основного заболеваниях.
Сколиоз.Это латеральное искривление позвоночника, сопровождающееся ротацией позвонков и ребер.
Компенсаторный сколиоз.Его можно наблюдать у лиц, у которых одна нога короче другой, в результате чего для компенсации скошенного положения таза скашивается и весь позвоночник, при этом структурные деформации в позвоночнике отсутствуют.
Ишиасный сколиоз.Он возникает вследствие мышечного спазма и боли (как это наблюдается при поясничных дископатиях), что удерживает позвоночник в наклонном (в ту или другую сторону) положении.