Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Идиопатический сколиоз.При этом происходит боковое искривление грудного или поясничного отдела позвоночника. Как правило, торакальный сколиоз бывает более выраженным по сравнению с люмбальным. Искривление ребер при этом образует характерный горб на выпуклой стороне искривления, который становится видимым при наклоне больного вперед. Искривление увеличивается по мере роста ребенка; обычно чем раньше начинается данное заболевание, тем больше деформация. После введения в практику скринингового обследования населения сколиоз был выявлен у 4,6— 13,6 % подростков. Из них лишь у 2 % искривление превышало 10 °, а из последних только у 6 % заболевание прогрессировало. Лечение потребовалось лишь 2,75 на 1000 обследованных. Небольшое искривление
Вторичный структурный сколиоз.Деформация позвоночника в таких случаях является вторичной по отношению к той или иной структурной патологии: например, наличие полупозвонков (позвонки, недоразвитые с одной стороны), состояние после полиомиелита, когда парализованные мышцы оказывают неравную тягу на позвонки (при этом образуется вогнутое искривление по направлению к более сильной стороне) или осложненный неврофиброматоз.
Если сколиоз вызывает боли у ребенка или подростка (особенно по ночам), то причиной такого сколиоза могут оказаться остеоидная остеома, остеобластом а, резко выраженный спондилолистез или опухоль позвоночника. Для исключения названных заболеваний должно быть проведено соответствующее обследование.
Боль в спине может быть результатом какого-либо ретроперитоне-ального заболевания (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, аневризма аорты, рак поджелудочной железы; часто при этом боли локализуются в поясничном отделе спины, но движения в спине полные и не вызывают болезненности!). К другим причинам могут относиться опухоль позвоночника; инфекция; боль, связанная со спонди-лезом или вызванная механическими факторами; поражение межпозвоночных дисков, спондилоартрит, остеопороз, остеомаляция.
«Механическая» боль в спине.Позвоночный столб состоит из множества сложных суставов между позвонками; губкообразных дисков между их телами, которые служат для амортизаций толчков, а также из множества фасеточных суставов. Нарушение функции в любой части позвоночника может отразиться на его функции в целом, а спазм позвоночных мышц лишь усиливает боли. Поскольку большую часть времени человек пребывает в вертикальном положении, значительные силы воздействуют на позвоночник, особенно во время вставания; при этом могут происходить разрывы дисков (их фиброзных колец) у относительно молодых лиц и даже переломы позвонков — у более пожилых.
Пролапс диска.Чаще всего разрыв дисков происходит в поясничном отделе, особенно это касается последних двух дисков. В типичных случаях через несколько дней после большого напряжения мышц спины у человека внезапно возникает резкая боль (в пояснице) при кашле, чиханье или резком повороте (начало заболевания может быть и более постепенным). Боль может локализоваться в нижнем отделе поясницы (люмбаго), а может иррадиировать в ягодицы и вниз, по ноге (ногам) — тогда говорят об ишиасе, при этом прола-бированное ядро диска сдавливает нервный корешок.
Признаки:ограничение сгибания туловища вперед (с. 758), иногда также ограничение разгибания; боковое сгибание нарушается в меньшей степени, но если нарушается, то односторонне. При пролапсе диска L v/Sj возникает корешковая боль по ходу S, с характерной болью в икроножной мышце, ослаблением подошвенного сгибания, уменьшением чувствительности (при покалывании иголкой) на подошвенной стороне стопы и задней поверхности голени, а также снижением ахиллова рефлекса. При пролапсе диска L ]V/L Vнарушается разгибание большого пальца, а также снижается чувствительность по наружной поверхности стопы. Если нижние поясничные диски пролабируют в центральном направлении, может возникнуть сдавление конского хвоста (с. 748).
В большинстве случаев больным показан покой, лежать рекомендуется на твердой поверхности, эффективны обезболивающие средства (с. 766). Миелография и магнитно-ядерная томография могут подтвердить диагноз, но их применяют тогда, когда планируется декомпрессия с помощью ламинэктомии (например, для декомпрессии конского хвоста) или когда консервативное лечение неэффективно, а симптомы заболевания резко выражены.
| Тело\/ поясничного позвонка | ||
|---|---|---|
| Внутренняя небольшая суставная поверхность (фасетка) L tv Пластинка L, v Остистый отросток L, | | Стенозированный латеральный рецессус (менее 2 мм) Ножка L v Верхняя суставная фасетка L |
| Рис. 34. Спинномозговой канал на уровне V поясничного позвонка (поперечное сечение). Виден стеноз латерального рецессуса [1] |
Нормальный латеральный рецессус (3-5 мм)
Спондилолистез.При этом обычно происходит смещение вышележащего позвонка по нижележащему. Причины:спондидолизис (дефект в межсуставной части нейрональной дуги); врожденное недоразвитие суставных отростков позвонков, остеоартрит задних фасеточных суставов (у лиц пожилого возраста). Боли часто начинаются еще в подростковом возрасте, они могут сопровождаться или не сопровождаться ишиалгией. Диагноз ставят по простым рентгенограммам. При лечении может быть использован корсет или высвобождение нерва из костного сращения.
Стеноз поясничного позвоночно-латерального рецессуса.Остеоартрит фасеточных суставов (единственные синовиальные суставы в области спины) может вызвать генерализованное сужение поясничного отдела спинномозгового канала или только его латеральных рецессусов (выпячиваний) [1]. В отличие от симптоматики пролапсов дисков в поясничном отделе позвоночника признаки этого сужения следующие.
• Боль усиливается при ходьбе, при этом ощущаются боли и тяжесть в одной или обеих ногах, что заставляет больного остановиться («позвоночная перемежающаяся хромота»).
• Боль возникает при разгибании позвоночника.
• Отрицательный симптом Ласега.
• Немногочисленные симптомы поражения ЦНС.
Подтверждение диагноза. Компьютерная (КТ) миелография и магнитно-ядерная томография позволяют визуализировать спинномозговой канал.
Лечение.Декомпрессия спинномозгового канала (удаляют его заднюю стенку) дает хорошие результаты, если неэффективны НСПВП, введение стероидов в эпидуральное пространство и ношение корсета (для предупреждения возрастания поясничного лордоза в положении стоя).