Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Вогнутая стопа (pes cavus).Подчеркнутые продольные арки стопы могут носить идиопатический характер, быть связанными со spina bifida или перенесенным полиомиелитом. При этом пальцы стопы могут стать когтеобразными, поскольку масса тела при ходьбе в основном ложится на головки плюсневых костей. Консервативное лечение состоит в подкладывании мягких прокладок под головки плюсневых костей для уменьшения давления на них. При оперативном лечении применяются рассечение мягких тканей с целью ликвидации натяжений (отъединяются некоторые связки от пяточной кости, формируется свод стопы, и она укладывается в гипс) или производится артродез для выпрямления пальцев стопы. Если причиной болей в стопе является
Молоткообразные пальцы.При этом пальцы разогнуты в плюс-нефаланговых суставах, сверхсогнуты в межфаланговых и разогнуты в дистальных межфаланговых. В наибольшей степени бывает поражен II палец. Артродез в межфаланговом суставе обычно выпрямляет такой палец, а рассечение сухожилия мышцы разгибателя позволяет ему плоско лежать на поверхности.
Когтеобразные пальцы.Такие пальцы разогнуты в плюснефалан-говых суставах и сильно согнуты в средних и дистальных межфалан-
говых; такая деформация бывает обусловлена нарушением равновесия между сгибателями и разгибателями пальцев (например, после полиомиелита). Если пальцы еще сохраняют подвижность, то необходима операция Girdleston, при которой производят перекрестное перемещение сухожилий сгибателей и разгибателей.
Вальгусная деформация большого пальца стопы(hailus valgus). При этом происходит латеральная девиация большого пальца в плюс-нефаланговом суставе. По-видимому, такой деформации пальца способствует ношение остроносой обуви на каблуках. При этом происходит усиленное давление обуви на плюснефаланговый сустав большого пальца, что и способствует формированию бурсита в этой области. Артрит в названном суставе развивается уже вторично.
Боль могут облегчить мягкие прокладки в области бурсита и пластиковые «колышки», вставляемые между I и II пальцами стопы, однако резко выраженная деформация требует оперативного вмешательства. Применяются различные виды операций. Так, может быть урезана медиальная часть головки плюсневой кости или выполнена операция Keller, при которой удаляется проксимальная половина проксимальной фаланги (эксцизионная артропластика), палец формируется в форме цепа. Применяются и другие хирургические вмешательства: остеотомия с перемещением плюсневой кости, операция Мейо (артропластика с эксцизией дистальной головки плюсневой кости) и артродез плюснефалангового сустава.
Многие состояния, рассмотренные ниже, могут сопровождаться болями в стопе. Ниже перечислены другие причины болей в стопе.
Ригидный большой палец. Воснове этого состояния лежит артрит плюснефалангового сустава. Движения в этом суставе ограничены и болезненны. На дорсальной стороне сустава может развиться кольцо из остеофитов. Лечение осуществляется с помощью артродеза или операции Keller.
Боли в стопе у детей.Дети редко жалуются на боли в стопе. Если они говорят о болях в подошве, то следует подумать прежде всего
о занозе. Давление обувью на выступ ладьевидной кости (или на добавочную кость) или на задневерхний выступ пяточной кости может потребовать хирургического выравнивания кости. Причиной болей в стопе может быть остеохондрит (с. 792) костей стопы — диагноз устанавливается рентгенологически.
При болезни Келера страдает ладьевидная кость; при болезни Фрейберга — головки плюсневых костей; при болезни Sever возникает эпифизит пятки. Боль может уменьшиться при использовании вставок в обувь (в отдельных случаях — гипсовых форм).
Вросшие ногти.Это заболевание встречается и у детей, и у взрослых. Чаще всего поражается большой палец стопы. Неправильное обрезание ногтей и давление тесной обуви предрасполагают к погружению латерального края ногтевой пластинки в мягкие ткани ногтевого ложа, которое реагирует на это припухлостью и разрастанием «дикого мяса». Затем обычно присоединяется инфекция. Консервативное лечение состоит в том, что под углы «дикого мяса» подкладывают вату, пропитанную хирургическим спиртом, и выжидают, пока не отрастет ноготь, который в последующем подстригают прямо, но так, чтобы края его несколько выступали над краями ногтевого ложа. Если в области «вросшего ногтя» повторно возникает инфекционный процесс, то могут потребоваться оперативное вмешательство — клиновидная резекция ногтя, удаление латерального края ногтя, а также вмешательства, направленные на торможение ногтевого роста — удаление ногтевого ложа (оперативное или с помощью фенола), иногда приходится удалять весь ноготь.
Увеличенное давление на головки плюсневых костей вызывает их болезненность. Лечение состоит в применении поддерживающих стелек. Хирургическое вмешательство при подобном состоянии, если не идет речь о ревматоидном артрите, считается малопредсказуемым.
Маршевые переломы.Обычно возникают в диафизах IIи IIIплюсневых костей после очень продолжительного марша. Тактика лечения выжидательная. Если боль очень резкая, то накладывают гипс на стопу и выжидают: срастание перелома может избавить пациента от боли.
Метатарзалгия Мортона.Боль при этом обусловлена давлением на межпальцевую нейрому, находящуюся между плюсневыми костями. Боль обычно иррадиирует в промежуток между III и IV плюсневыми костями. Лечение состоит в иссечении нейромы.
Боль в пятке. Причины. 1.Заболевания пяточной кости. 2.Артрит сустава, находящегося под таранной костью. 3. Разрыв пяточного сухожилия (с. 804), 4.Пяточный паратендинит (боль отмечается глубоко в пяточном сухожилии). 5.Заднепяточный бурсит (утолщение бурсы над шероховатостью пяточной кости, на задней поверхности пятки). 6. Болезненность пяточной (подпяточной) прокладки (при этом боль отмечается в нижнем отделе пятки). 7.Плантарный фас-циит (боль под передней частью пяточной кости). Если не брать в расчет заболевания пяточной кости и разрыв ахиллова сухожилия, то обычно прибегают к консервативному лечению: больному рекомендуют сменить обувь (чтобы она не натирала ноги).
Местные инъекции стероидов могут помочь при состояниях, перечисленных в пунктах 4, 6, 7. Если консервативные методы лечения не облегчают боли при заднепяточном бурсите, то эту бурсу можно удалить хирургическим путем.
Это инфекционное поражение кости, по мере возрастания материального уровня жизни остеомиелит встречается реже. Чаще всего остеомиелит вызывают Staph, aureus (наиболее распространенный этиологический агент в Великобритании), Streptococci, Е. coli, Proteus, Pseudomonas; реже — Salmonella (при серповидно-клеточной анемии) и Brucella. До введения в клиническую практику антибиотиков от остеомиелита погибали до 25 % больных, инвалидами оставались еще 25 %. Инфекция может распространяться из фурункулов, абсцессов, быть следствием инструментальных урогенитальных обследований. Довольно часто первичный источник инфекции установить не удается. Такие больные нередко страдают сахарным диабетом или иммунодефицитом.