Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Более поздними осложнениями являются расслабление сустава или инфекция, что проявляется возвращением боли. Если обычная рентгенограмма оказывается неинформативной в уточнении причины «расслабления» сустава, то используют сканирование с технецием или стронцием, которые могут установить повышенную активность кости. При подозрении на септическое состояние необходимо определить число лейкоцитов в периферической крови, СОЭ и произвести сканирование тазобедренного сустава с галлием.
Следует отметить, что в первые 8 мес после операции сканирование дает не очень надежные результаты. Ревизионная артропластика считается более успешной при «расслаблении» сустава, чем при его инфицировании. По истечении 9—10 лет после операции была произведена ревизия 11 % имплантатов. Необходимость в хирургической ревизии имплантата оказалась
Раннее замещение тазобедренного сустава обычно рекомендуется больным с поражением его при ревматоидном артрите, так как у лиц молодого возраста часто имеет место грубая деструкция сустава и промедление с операцией может поставить перед фактом оперативного вмешательства в условиях резко выраженных остеопоро-за и рарификации кости.
Замена коленного сустава.Дело в том, что коленный сустав в архитектурно-конструктивном плане устроен намного сложнее тазобедренного, поэтому приспособления для его замены (протезы) претерпели большие изменения от первоначальных длинностволовых шарнирных устройств в пользу употребляемых в настоящее время короткостволовых искусственных коленных суставов. До 80 % подобных операций в настоящее время считаются успешными, однако такого полного освобождения от болей, как это бывает при замещении тазобедренного сустава, обычно не происходит. Частота ревизионных операций на замещенном коленном суставе примерно такая же, как и при замене тазобедренного сустава, за исключением того, что временная шкала при этом укорочена: замену коленного сустава удается продлить по времени примерно только на половину такового при замещении тазобедренного сустава.
Заместительные операции на других суставах. Суспехом используются суставные прокладки для межфаланговых суставов пальцев кисти при ревматоидном артрите. Некоторый успех уже достигнут в замещении локтевого сустава. Попытки же заместительной артропластики в отношении голеностопного и плечевого суставов пока имеют весьма ограниченный успех.
Аспирация жидкости из полости сустава.Аспирация содержимого полости сустава имеет диагностическое значение, так как в аспирате могут присутствовать кровь, кристаллы или гной. Но она имеет также и терапевтическое значение при «напряженном» выпоте, септическом выпоте и при гемартрозе. Для диагностической ар-трографии рентгеноконтрастное вещество вводится также в полость сустава.
Инъекции глюкокортикостероидов в полость сустава.Местные инъекции стероидов в воспаленные суставы, синовиальные сумки (бурсы), сухожильные влагалища оказывают выраженный местный противовоспалительный эффект и избавляют человека от болей. Важно помнить, что инъекции стероидов не применяют при септических состояниях и, если в этом отношении есть хотя бы малейшее сомнение, необходимо дождаться результатов посева синовиальной жидкости. Не следует также забывать и возможности туберкулезного синовита, особенно у лиц, прибывших из неблагополучных по туберкулезу регионов. В клинической практике для указанных целей доступны различные препараты. Наиболее популярны следующие: гидрокортизона ацетат (самый дешевый, но короткодействующий), метилпреднизолон и триамцинолои. Оии могут быть использованы в смеси с 1 % раствором лидокаина. Когда вводят триамци-нолон для инъекций вокруг коротких сухожилий, то применяют 10-миллиграммовую его концентрацию, а не 40-миллиграммовую, как при разрыве сухожилия, о чем уже сообщалось.
Состояния, при которых местные инъекции стероидов оказываются наиболее эффективными.К указанным состояниям относятся локализованный субдельтовидный бурсит, тендинит мышц (надостной, подостной), субкапсулярный тендинит; артрит плечевого сустава; «локоть теннисиста и игрока в гольф»; артрит локтевого сустава; поражение суставов (лучелоктевого, акромиально-ключичного, грудиноключичного); растяжение коллатеральных и крестообразных связок внутри коленного сустава; супрапателлярный, инф-рапателлярный тендинит и тендинит ахиллова сухожилия; плантарный фасциит, травматический артрит плюснефаланговых суставов и первого плюснево-сесамовидного сустава.
Приготовления к суставной инъекции.Проследите, чтобы все, что может понадобиться при выполнении суставной инъекции, было под рукой: салфетки, щеточки, иголки, пробирки для помещения аспирата с целью последующей посылки его в лабораторию. Для аспирации вязкой жидкости (например, при гемартрозе) следует использовать иглу 19G («белую»). При пункции суставов больших размеров используют «зеленую» иглу 21G а, для суставов пальцев кистей и стоп — «голубую» иглу 23G. Перед выполнением процедуры края сустава отграничьте от окружающих тканей, затем тщательно очистите кожную поверхность хлоргексидином в 5 % растворе спирта или хирургическим спиртом, а уже после того, как кожа очищена, все манипуляции должны выполняться строго асептически или
| а б |
|---|
| |
| Рис. 35. Инъекция в полость коленного сустава. |
а — правое колено разогнуто (переднемедиальный подход; б— прввое колено согнуто (инфрапателлярный, переднемедиальный подход). Воспроизведено из M.Crawley, 1974, BrJ.Hosp.Med., 11, 747 — 755, с разрешения.
техникой «без дотрагивания». Образцы для микробиологического исследования нужио отсылать в лабораторию в стерильных пробирках (бюксах), а образцы для цитологического или кристаллогичес-кого исследования в контейнерах с гепарином или FBC.
Коленный сустав.Больной находится в положении лежа. Колено слегка поддерживается снизу в чуть согнутом состоянии и с расслабленными мышцами. Тщательно прощупайте полость сустава за надколенником как медиально, так и латерально (см. рис. 35). Введите иглу горизонтально между надколенником и бедренной кос-тью. При прохождении иглы через синовиальную оболочку рука врача, выполняющего манипуляцию, отмечает легкое сопротивление, затем в шприц натягивается жидкость из полости сустава, а инъецируемый лечебный раствор должен вытекать из шприца свободно. Обычно применяются следующие дозы стероидов:50 мг гидрокортизона ацетата, 40 мг метилпреднизолона, 20 мг триамцино-лона гексацетонида. Повторные инъекции должны производиться не ранее чем через 3 мес. Если инъекции производятся по поводу препателлярного бурсита, то вводят 25 мг гидрокортизона ацетата в наиболее болезненную точку.
Голеностопный сустав.Стопа находится в положении легкого подошвенного сгибания. Врач ухватывает сустав за края между длинным разгибателем большого пальца (латерально) и сухожилием переднебольшеберцовой мышцы (медиально), как раз над вершиной медиальной лодыжки. Внутрь сустава вводится 25 мг гидрокортизона ацетата.
Плечевой сустав. Передний доступ:для аспирации при синовите, при «замороженном плече». Больной сидит, руки опущены вдоль грудной клетки. Нащупайте пространство между головкой плечевой кости и соответствующей суставной ямкой примерно на 1 см ниже клювовидного отростка. Введите иглу в полость сустава, слегка наклонив ее в медиальную сторону (в полость сустава вы попадаете, проникнув вглубь на всю длину «зеленой» иглы 21G — 40 мм), и введите шприцем 25—50 мг гидрокортизона ацетата.
Латеральный доступ:субакромиальный бурсит, болезненный «синдром арки». Введите 25—50 мг гидрокортизона ацетата с местным анестетиком ниже латерального края акромиального отростка, кончик иглы направляйте вниз и чуть медиально. Если стараться не дотрагиваться кончиком иглы до головки плечевой кости при легком давлении на планджер в шприце, то при проникновении иглы в бурсу ощущается падение давления в шприце. Манипулируя иглой, можно воспроизвести болевой «синдром арки». Через несколько дней может понадобиться повторная инъекция.