Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Необходимо сделать рентгенограмму пораженного сустава. Важно выяснить, нет ли признаков травмы (переломов) или признаков ревматоидного артрита (с. 818). Кальцификация хряща свидетельствует о псевдоподагре. У некоторых больных рентгенограмма пораженного сустава оказывается нормальной. Клинический анализ крови, СОЭ, содержание в крови мочевой кислоты, ревматоидного фактора (РФ), С-реактивного белка (в норме менее 20 мг/л) — все эти показатели могут быть патологи-
чески изменены как при серопозитивном, так и при серонегативном артрите и, конечно, не являются скрининговым
сепсиса.
Іечебньїе мероприятия.Пока не будут получены данные микробиологического исследования синовиальной жидкости, все лица с >стрым моноартритом должны быть направлены в стационар, так сак при этом совершенно необходимо исключить инфекционное прохождение заболевания или назначить антибиотик, адекватный спе-дифической инфекции. Но даже если при пункции сустава получен пной, это вовсе не означает инфекционную природу артрита (это ножет быть псевдоподагра или ревматоидный артрит).
Печение.Оно определяется индивидуально в каждом конкретном ;лучае. Если диагностирован септический артрит, то целесообразно произвести лаваж сустава (хорошо в таких случаях найти специали-:та, так как, если поражен тазобедренный сустав, может понадо-Зиться хирургическое вмешательство), больному назначают флук-гсоксациллин (он активен и против стафилококков), пока не будет установлена чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Препарат вводят по 500 мг через 6 ч внутривенно медленно. Больным в возрасте от 2 до 10 лет дают Ч 2этой дозы. У младенцев инфекционным началом часто оказывается Haemophilus. Лечение продолжают в течение 6 нед.
Остеоартрит, называемый также остеоартрозом или дегенеративным заболеванием суставов, — это невоспалительное их поражение, характеризующееся разрушением и «изнашиванием» («истертостью») суставных поверхностей и формированием по их краям новой кости. У 80 % лиц старше 55 лет при рентгенологическом исследовании находят остеоартритические изменения в суставах.
Факторы, предрасполагающие к заболеванию.Это плохая внутренняя скрепленность сустава, как, например, при вальгусной деформации, уменьшение размеров контактируемых суставных поверхностей (например, врожденный подвывих в тазобедренном суставе), остеохондральные переломы, инородные тела внутри полости сустава, разрывы менисков (в коленном суставе), повреждение суставного хряща в результате септического артрита, невропатия.
Патологические изменения.На ранних стадиях происходит раз-волокнение (фибрилляция) суставного хряща, затем часть его разрушается, оставляя подлежащую кость обнаженной. Обнаженная кость утолщается, становится очень твердой и белой (эбурнация кости). Возникают узелки нового костеобразования на суставных поверхностях, которые называются остеофитами.
2.Наличие субхондрального склероза. 3.«Обгубение» суставных краев за счет остеофитов.
Клинические проявления.Пораженные суставы могут быть несколько утолщены, но, как правило, в них нет признаков острого воспаления. При пассивном движении в таком суставе рука врача, лежащая на суставе, воспринимает крепитацию, т.е. звук от трущихся суставных поверхностей. Может наблюдаться стойкая (фиксированная) деформация сустава, в результате чего он не может принять нейтрального (нормального) положения. Очень часто отмечается поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев кистей. Если, кроме того, эти суставы припухают, то говорят об узлах Ге-бердена. Ревматоидный фактор в крови отсутствует, СОЭ нормальная.
Общее лечение.Основные цели такого лечения — уменьшение болевых ощущений и инвалидизации больного. Панацеи, к сожалению, не существует. В случае болей следует назначить парацетамол по 0,5—I г каждые 6 ч внутрь в чистом виде или в комбинации с опиоидами, например ко-проксамолом (Co-proxamol) (могут появиться запоры). Следует подумать и о назначении НСПВП, например ибупрофена по 400 мг каждые 8 ч внутрь после еды при обострении воспалительных явлений (например, в коленном суставе), но если препараты эти назначаются на долгое время, то необходимо помнить о возможности желудочно-кишечного кровотечения (с. 820). Облегчение может принести и применение тепла местно, на область пораженного сустава. Физиотерапия (в широком смысле слова) может увеличить функциональные возможности сустава. Больным следует уменьшить нагрузку на несущие (тяжесть тела) суставы. Для этого нужно уменьшить массу тела (с помощью соответствующей диеты) и при ходьбе использовать опору (палочка, лестничные перила, специальные опорные рамы для ходьбы). Специалисты по лечебной физкультуре могут предложить особые приспособления для использования их в домашних условиях. При резко выраженных болях н инвалидности может оказаться необходимым хирургическое вмешательство.
Хирургическое лечение. Артродез(хирургическое укрепление сустава) чаще всего рекомендуют при поражении плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Остеотомияможет применяться в целях исправления анатомических соотношений внутри сустава, например для коррекции вальгусной деформации коленного сустава. Эксцизионная артропластикаиспользуется при операции Keller (с. 783). Интерпозиционная артропластикаприменяется при патологии пястно-запястного сустава большого пальца кисти, когда между суставными поверхностями вставляется силастиновая губка. Заместительная артропластика(с. 796) может быть показана при патологии тазобедренного, локтевого и коленного суставов.
Артрит тазобедренного сустава.Чаще всего встречается фиксированная сгибательная его деформация, которую можно установить с помощью приема Томаса (с. 770). Хирургическое лечение заключается в заместительной артропластике (с. 796).
Причины:спинная сухотка, диабетическая невропатия, поражения конского хвоста, лепра, сирингомиелия (верхние конечности). Существенная дезорганизация суставов (даже вывих) при этом возникает после повторной незначительной их травмы.
При ревматоидном артрите (РА) иммунные нарушения неизвестной этиологии вызывают мультисистемное воспалительное заболевание с симметричными синовитами, что вызывает боли в суставах, их припухлость, туго подвижность и при продолжительном течении — деструкцию периферических суставов.
Распространенность.Этим заболеванием страдают 3 % женщин и 1 % мужчин. Хотя болезнь может возникнуть в любом возрасте, чаще всего поражаются лица среднего возраста. РА ассоциируется с антигеном HLA-DRW4.