Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Повторяющийся подвывих надколенника.При этом слишком тугая поддерживающая связка вызывает латеральный подвывих надколенника, что сопровождается болью в ее медиальном отделе и расслабляет коленный сустав. Это чаще бывает у девочек с вальгус-иыми коленными суставами. При осмотре отмечается увеличенная подвижность надколенника в латеральном направлении, что может сопровождаться болями и рефлекторным сокращением четырехглавой мышцы бедра (т.е. имеет место положительный тест блокирования надколенника). Если после выполнения специальных упражнений для широкой медиальной мышцы бедра повторение подвыви-
хов ие прекращается, то эффективным, как правило, оказывается высвобождение латеральной поддерживающей связки надколенника. Необходимость в перемещении
Тендинит надколенника.Патологический процесс обычно начинается с маленького надрыва в любом участке сухожилия надколенника. Чаще всего это встречается у спортсменов (тендинит в месте прикрепления сухожилия надколенника; так называемое колено прыгуна). Лечение:покой и прием НСПВП. Для тех больных, которые не могут обеспечить постельный режим, целесообразно применить инъекции кортикостероидов вокруг сухожилия (не в него). В отношении болезни Осгуда—Шлаттера — с. 794.
тракта.Синовиальная оболочка, глубоко проникающая по ходу илиотибиального тракта, при этом воспаляется в том месте, где она трется о латеральный мыщелок бедра. Это часто встречается у бегунов. Лечение:покой, прием НСПВП или местные инъекции глюкокортикоидов.
Синдром медиального шельфа.При этом воспаляется синовиальная складка над медиальным мениском бедра. Боли отмечаются в верхнемедиальиом отделе. Может возникать кратковременная блокада коленного сустава (что имитирует разрыв мениска). Диагноз:артроскопический. Лечение:покой, НСПВП, локальные инъекции стероидов или артроскопическое рассечение синовиальной складки.
Синдром жировой прокладки.Глубинная боль в сухожилии надколенника может быть связана с ущемлением жировой прокладки в большеберцово-бедреииом соединении. Эта боль проходит после отдыха.
Припухлость коленных суставов может быть проявлением артрита. Остеоартрит имеет тенденцию поражать заднюю часть надколенника и медиальный отдел коленного сустава, что нередко приводит к варусной деформации, течение обычно осуществляется с помощью НСПВП (с. 818) и мероприятий, направленных на снижение избыточной массы тела; иногда локально производят инъекции стероидов. Может оказаться необходимым и оперативное лечение. Варус-ную деформацию можно исправить с помощью остеотомии. Вопросы заместительной артропластики обсуждаются на с. 796. Коленный сустав может поражаться при ревматоидном артрите, подагре и септическом артрите.
Кисты менисков.При этом заболевании степень припухлости в области коленного сустава весьма варьирует, но боль локализуется над областью сустава. Чаще встречаются латеральные кисты, а не медиальные. Припухлость бывает наиболее заметна при сгибании в коленном суставе на 60—70 °, при полном сгибании она наименее заметна. Мениск при этом часто надрывается в необычном медиальном направлении, что может послужить причиной появления «щелчков» в коленном суставе и расслабления его связок. Боль проходит после удаления кисты и поврежденного мениска.
Расслаивающий остеохондрит.Суть заболевания состоит в локальном некрозе суставного хряща и подлежащей кости, что приводит к образованию свободных тел в полости сустава, отделяющихся от окружающей костной ткани. Причина неизвестна. Чаще поражается медиальный мыщелок бедренной кости. Заболевание начинается, как правило, в подростковом и юношеском возрасте, при этом после физической нагрузки возникают боли в коленном суставе, который иногда припухает. Случается и блокада сустава. На рентгенограмме обнаруживают дефекты на суставной поверхности. Так как может наступить спонтанное выздоровление, то с лечением не торопятся, особенно на ранних стадиях заболевания. Пораженный участок может быть удален хирургически (если в этом месте еще не случился его отрыв), что предупредит его отрыв, или он может быть закреплен на месте при помощи штифта. Данное состояние предрасполагает к развитию артрита.
Свободные тела (суставные мыши) в полости коленного сустава.Их наличие вызывает блокирование коленного сустава (при этом нарушены все движения в суставе в отличие от частичной блокады, наступающей при разрыве мениска, когда бывает резко ограничено лишь разгибание) с последующим припуханием из-за накопления выпота.
Причины:расслаивающий остеохондрит (в полости сустава находятся до 3 свободных тел), остеоартрит (не более 10 свободных тел), оскольчатые переломы суставной поверхности (не более 3 свобод-
ных тел) или синовиальный, хондроматоз (более 50 свободных тел). Если наличие свободных тел (суставных мышей, или артремфитов) в полости сустава вызывает его блокаду, то их следует удалить. Это может быть выполнено с помощью артроскопии.
Бурсит.Вокруг коленного сустава расположено 16 синовиальных сумок, или бурс. Наиболее часто поражается препателлярная бурса («колено горничной»). При этом наблюдается припухание над передненижней поверхностью надколенника, что обусловлено воспалением бурсы и накоплением в ней жидкости вследствие усиленного трения (выполнение работ стоя на коленках). Если воспаляется нижняя бурса надколенника, то говорят о «колене викария» (священнослужители также часто становятся на колени, но в более вертикальном положении). Может воспаляться также полуперепончатая бурса в подколенной ямке (это киста подколенной ямки, которая отличается от кисты Бейкера, расположенной там же и представляющей собой грыжевое выпячивание синовии из полости коленного сустава). Препателлярную бурсу можно аспирировать, можно в нее инъецировать гидрокортизон, сделав ее рецидивы более редкими, и, наконец, если она отличается упорным течением, возникает необходимость ее хирургического иссечения. С помощью диагностической аспирации бурсы можно дифференцировать асептический бурсит, возникающий в результате избыточного трения, от инфекционного, часто гнойного бурсита, при котором необходимы хирургическое дренирование и применение антибиотиков, например флуклоксацил-лина по 250 мг каждые 6 ч внутрь.
Осмотр и обследование голеностопного сустава.Нормальной амплитуда движений в голеностопном суставе считается, если разгибание (дорсальная флексия) 25°, а сгибание — 30°. Движения внутрь (инверсия) и выворот наружу (эверсия) происходят за счет движений в подтаранном и среднетарзальных суставах. Разгибание пальцев стопы должно совершаться в пределах 60—90 °. Обратите внимание на все мозоли, которые обнаружите на стопе. Проследите арки стопы. Обратите внимание, как пальцы стопы отрываются от пола и в каком они находятся положении, когда больной стоит на цыпочках. Пронаблюдайте походку больного и осмотрите его обувь (в норме подъем свода стопы расположен медиально, а вдавление от пятки — заднелатерально).
Плоскостопие (pes planus).При этом свод стопы низок. Одновременно могут наблюдаться также вальгусная деформация стопы и некоторый ее выворот наружу. Чаще состояние это протекает бессимптомно, но могут отмечаться и боли в стопе. Это бывает при так называемой перонеальной спастической плоской стопе, при которой пятка бывает несколько вывернута наружу, а медиальный край стопы плоско прижимается к полу. Попытка вывернуть кнутри заднюю часть стопы вызывает болезненный спазм малоберцовых мышц. В таких случаях могут помочь специальные упражнения, стимуляция стопы фарадическим током и медиальные супинаторы, вставляемые ближе к пяточному концу обуви. При спастическом типе плоскостопия для ликвидации боли может понадобиться артродез задней части стопы.