Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Антибиотики.Обычно в начале (менее 48 ч) возбудителями инфекции служат обычные патогены — р-гемолитический стрептококк и E.coli (так же как и любым другим микроорганизмом, преобладающим в вашем инкубаторе — SCBU). Примерные дозы антибиотиков: бензилпенициллин 10 мг/кг каждые 4 ч и нетилмицин 2 мг/кг каждые 8 ч; оба препарата вводят медленно внутривенно. Необходимо следить за концентрацией нетилмицина в крови, а также за концентрацией мочевины, электролитов и креатинина в сыворотке крови. В зависимости от имеющихся данных наблюдения соответственно подбирают дозу препарата, если диагностировано нарушение
Судорожные припадки у новорожденных. Они встречаются с частотой 3—6 на 1000 родов. Причины: гипоксия, инфекция, гипогликемия, гнпокальциемия (менее 1,7 ммоль/л; снижение концентрации Mg 2+в плазме менее 4 ммоль/л; повреждения ЦНС (геморрагии, гидроцефалия, кисты в ЦНС, туберозный склероз).
Лечение. Поверните младенца на бок.
• Диазепам — 0,1—0,3 мг/кг внутривенно медленно.
• Исключите (скорригируйте) гипогликемию 5 мл/кг 10 % раствора декстрозы внутривенно в течение 5 мин, а затем из расчета 100 мл/кг в день капельно внутривенно; кормите ребенка ежечасно, уменьшая скорость капельного вливания декстрозы соответственно показателям концентрации глюкозы в крови.
• Фенобарбитал— 10 мг/кг медленно внутривенно + 10 мг/кг спустя час, если есть необходимость.
Поддерживающая доза: дозу постепенно снижайте с 2 мг/кг каждые 12 ч внутривенно и переводите ребенка на прием препарата внутрь. Следите за концентрацией фенобарбитала в крови. Желаемая концентрация — 30—45 мкг/мл по истечении 4 ч после приема последней пероральной его дозы.
• Если судорожный припадок продолжается, дайте фенитоин из расчета 10—15 мг/кг в физиологическом растворе (менее 1 мг/кг в 1 мин). (Концентрация фенитоина в плазме должна быть 10— 20 мкг/мл более чем через 1 ч после применения препарата).
• Если судорожные припадки сохраняются, введите пиридоксин — 50 мг внутривенно.
Гипокалъциемия.Используйте для кормления молоко с низким содержанием POJ + 10% раствор глюконата кальция из расчета 4,4 мл/кг в день внутрь. Внутривенное лечение: 0,2 мл/кг, разведенные в 4,8 мл/кг физиологического раствора в течение 10 мин. Мониторируйте ЭКГ. При гипомагнезиемии назначьте внутрь 10% раствор хлорида магния из расчета 0,3 мл/кг каждые 6 ч.
Шок. Причинами могут служить кровопотеря (плацентарное кровотечение, трансфузия крови от близнеца к близнецу, кровоизлияние в мозговой желудочек, легочное кровотечение), утечка плазмы через капилляры (при сепсисе, гипоксии, ацидозе, некротизирующем энтероколите); потеря жидкости (понос и рвота, чрезмерный диурез), к ар дио генные причины (гипоксия, гипогликемия, наличие шунтов слева направо, поражения сердечных клапанов, коарктация аорты). Признаки: пульс учащается, кровяное давление снижается, количество отделяемой мочи уменьшается; кома.
Лечебные мероприятия.При необходимости — вентиляция легких. Этиологическая терапия. Целью лечения является достижение показателей центрального венозного давления, равных 5—8 см вод.ст. Вводите плазму из расчета 10—20 мл/кг (внутривенно в течение 30— 60 мин) при необходимости с добавлением добутамина в дозе 5— 15 мкг/кг в 1 мин (для достижения наилучшего эффекта добутамин можно комбинировать с допамином в дозе 5—20 мкг/кг в 1 мин). Если pH крови менее 7,2, то может быть показанным внутривенное введение бикарбоната (при условии, что налажена адекватная вентиляция легких), например— 1—2 ммоль/кг в виде 2% раствора.
Недостаточность сурфактанта приводит к тому, что легкие теряют способность оставаться расправленными. Это одна из главных причин смерти недоношенных детей. С этой точки зрения риск для новорожденных составляет 100% при сроке беременности 24—48 нед; 50 % при сроке 32 нед. К факторам риска относятся также сахарный диабет у матери, мужской пол ребенка, второй ребенок из двойни, рождение с помощью кесарева сечения.
Пренатальное предсказание и предупреждение. Для того чтобы дать прогноз, надо определить содержание фосфолипидов в амниотической жидкости, получаемой при амнноцентезе. На риск развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного указывают соотношение лецитин/сфингомиелин в амниотической жидкости менее 2 и концентрация насыщенного фосфатидилхолина менее 500 мкг/дл. В этом случае беременную необходимо поместить в специализированный центр, где она сможет получить лечение глю-кокортикоидами (дексаметазон из расчета 8 мг каждые 8 ч внутримышечно по крайней мере в течение 24 ч, если роды могут быть несколько задержаны).
Противопоказания: инфекция у матери и любое показание для немедленных родов.
Признаки. Прогрессирующая одышка с учащением дыхания более 60 в 1 мин в течение первого часа после родов. Увеличивающееся затруднение вдоха с появлением «хрюкающего» дыхания, с задуванием крыльев носа, с участием в дыхательных движениях межребер-ных мышц и развитием цианоза. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляется диффузная «гранулярность» легких с подчеркнутым рисунком бронхов. В нерезко выраженных случаях явления эти подвергаются обратному развитию приблизительно через 36 ч.
Дифференциальная диагностика. Преходящее тахипноэ новорожденныхможет быть обусловлено избытком жидкости в легких. Обычно она рассасывается по истечении 24 ч. Мекониевая аспирация(с. 320); врожденная пневмония (вызванная р-гемолитическим стрептококком); пищеводно-трахеальный свищ (этот диагноз следует заподозрить, если затруднения с дыханием у новорожденного возникают после кормления).
Лечение. • Если новорожденный очень недоношен (беременность менее 28 нед), интубируйте его прн рождении и подумайте о введении 60 мг сурфактанта в 3 мл физиологического раствора в ннтуба-ционную трубку, после чего ребенка следует нежно потрясти, что будет способствовать равномерному распределению сурфактанта по бронхиальному дереву [1].