Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
• Аномалии эритроцитов: врожденный сфероцитоз (сделайте мазок крови); недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (произведите соответствующее энзимологическое исследование).
У всех таких новорожденных следует провести клинический анализ крови, исследование крови и группы крови, тест Кумбса, исследование мочи на восстанавливающие агенты, скрининг на инфекцию, с. ЗІ4 (существенная причина).
Затянувшаяся желтуха новорожденных (это желтуха, которая не проходит по истечении 7—10 дней). Причины: гипотиреоз (жизненно важно
Галактоземия:следует произвести исследование для выявления в моче восстанавливающих субстанций [например «Клинитест»® (Ginitest®)], результаты могут быть положительными, однако специфические тесты на гликозурию обычно отрицательные.
Керниктерус. Это состояние может возникнуть, если уровень билирубина крови превышает 360 мкмоль/л (и менее — у недоношенных детей). Стадия I— ребенок сонлив и не сосет грудь; принимает пищу в состоянии летаргии
Стадия II—повышается температура тела, ребенок беспокоен, ненормальные движения рта, движение век отстает от движений глазных яблок (признак «заходящего солнца»). Стадия III— латентная фаза. Стадия IV— в последующем развитие церебрального паралича; возникает глухота, еще позже снижается коэффициент интеллекта.
Методы снижения уровня билирубина в плазме. Если желтуха выражена не очень резко, показана фототерапия. Однако это не исключает обменного переливания крови. Побочные эффекты: охлаждение, потеря жидкости сверх обычного [ребенку следует давать дополнительно количество жидкости (воду) из расчета 30 мл/кг в день].
Начинайте фототерапию при следующих показателях уровня билирубина в плазме:у детей, родившихся при срочных родах (родах в срок): в возрасте 48 ч — 230 мкмоль/л; в возрасте 12 ч —250 мкмоль/л; в возрасте 4 дней — 275 мкмоль/л, а в 5 дней — 300 мкмоль/л. У недоношенных детей или детей, родившихся с недостающей массой тела, приведенные выше показатели следует уменьшить по крайней мере на 25 мкмоль/л. Фототерапию следует прекратить, когда уровень билирубины в плазме крови будет ниже указанных выше пороговых показателей по крайней мере на 25 мкмоль/л.
Обменное переливание крови. Используйте только подогретую кровь (37 °С), предварительно проведя перекрестную реакцию на совместимость с сывороткой крови как матери, так и ребенка. Кровь переливают через пупочную вену капельно. Необходимости внутривенно вводить Са 2+нет, если переливают кровь с раствором цитрата фосфата-декстрозы. Необходимо мониторировать ЭКГ, содержаниев крови мочевины и электролитов, Са 2+, билирубина и глюкозы. Целью такого переливания крови является обмен 160 мл крови на
1 кг массы тела в течение приблизительно 2 ч (т.е. двойной объем циркулирующей крови). Если содержание билирубина в крови продолжает нарастать, могут понадобиться повторные обменные переливания крови.
Обменное переливание крови следует прекратить,если частота сердцебиений временами возрастает более чем на 20 ударов в I мин.
Вы должны быть уверены, что обмениваемые объемы крови всегда одинаковы, т.е. сбалансированы. Если у ребенка выявлена анемия, подумайте об обычном переливании свежей крови (20 мл/кг).
Концентрации билирубина в плазме крови, при которых показано обменное переливание крови.Ребенок, родившийся в срок: при рождении — 50 мкмоль/л, через 12 ч после рождения — 125 мкмоль/л; через 24 ч — 200 мкмоль/л, через 36 ч — 250 мкмоль/л; через 48 ч — 325 мкмоль/л; через 72 ч — 350 мкмоль/л; через 4 дня — 375 мкмоль/л;на 5-й день — 400 мкмоль/л. Если же ребенок недоношенный или масса его тела 2,5 кг, приведенные выше показатели должны бытьснижены (на 50 мкмоль/л по истечении 48 ч после родов).
Очень тяжелая инфекция может начаться совершенно внезапно. Признаки ее могут быть минимальными, однако должен выявляться хотя бы один из приведенных ниже: отказ от пищи, ребенок не спит и необычно сильно и долго кричит, потом он становится безучастным, возникают мышечная гипотония и рвота, передняя брюшная стенка краснеет или покрывается сыпью (омфалит), развивается шок, температура тела повышается, частота пульса снижается, возникают судорожные припадки, дыхание становится «хрюкающим», межре-берные промежутки начинают активно смещаться при дыхательных движениях, дыхание учащается, появляются цианоз и апноэ.
Действия врача.Очистите дыхательные пути, интубируйте и, если надо, начинайте искусственную вентиляцию легких. Обычно это корригирует ацидоз, и необходимость во введении бикарбоната отпадает. Наладьте капельное внутривенное вливание плазмы (20 мл/кг в течение 30 мин); исключите гипогликемию, определите газы крови.
Скрининг инфекции.Посев крови, вирусологическое исследование, клинический анализ крови, исследование тромбоцитов в периферической крови, определении содержания глюкозы.
• Люмбальная пункция — при этом из ЦСЖ делают мазок, который срочно окрашивают по Граму (с. 338); в ЦСЖ подсчитывают число клеток, делают посев, определяют содержание глюкозы и проводят вирусологические исследования.
• Кал посылают на вирусологические исследования.
• Моча: осуществляют микроскопию, посев и посылают на вирусологические исследования.
• С помощью тампона производят забор материала на посев из уха, горла и носа.