Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 2. Часть 2

Павлов Иван Петрович

Дальнейшие операции на панкреатической железе относятся к вопросу об иннервации этой железы. Хотя проделанные до сих пор опыты не оставляют никакого сомнения относительно основных фактов иннервации поджелудочной железы, все же следствием неизбежной сложности своеобразия этих опытов является то, что учение об этой иннервации не находит полного и всеобщего признания. Поэтому я считаю целесообразным описать несколько подробнее процедуру этих опытов.

Так как на pancreas, благодаря физиологическим условиям ее деятельности, нельзя поставить таких решающих опытов с перерезкой ее нервов, как это удается на пепсиновых железах, то при исследовании иннервации pancreas центр тяжести приходится переносить на опыты с раздражением нервов. Опыты с раздражением нервов проводились: 1) после предшествующих хирургических операций и 2) в виде вивисекций (Павлов [0]). В первом случае собаке накладывают фистулу большого панкреатического

протока с канюлей (старый способ, но лучше применять новейший, описанный выше способ) и одновременно перерезают один из nn. vagi на шее. Периферический конец нерва отпрепаровывается на известном протяжении и фиксируется швом непосредственно под кожей, чтобы позднее до него легко было добраться без какой-либо глубокой препаровки. На четвертый или пятый день после операции собаку ставят в станок и собирают сок при помощи канюлили воронки, в случае если канюля уже выпала. Сняв осторожно 2 или 3 шва на кожном разрезе, легко вытягивают из раны n. vagus и раздражают его. Таким образом производится раздражение секреторных нервов pancreas без какого-либо воздействия на чувствительность животного в течение опытного дня. Следует добавить, что при раздражении блуждающего нерва на пятый день после перерезки не наступает никакого замедления сердечной деятельности. Это - наилучшая форма опыта с раздражением блуждающего нерва, дающая резкий и быстрый эффект. Чтобы опыт был вполне убедительным, у собаки должна иметься обыкновенная желудочная фистула, для того чтобы проводить опыты с раздражением лишь при щелочной реакции в желудке и чтобы затем быть в состоянии контролировать реакцию в течение опыта.

Впрочем, можно получить бесспорный результат и в опытах ex tempore, т. е. при помощи целого ряда вивисекций. Опыт начинают быстрой перерезкой спинного мозга под продолговатым, за которой сразу следует трахеотомия. При этих операциях можно также применять предварительный хлороформный наркоз, как уже упоминалось по поводу операции на пепсиновых железах. После трахеотомии и начала искусственного дыхания следует перевязать пищевод на шее, чтобы избежать вздутия желудка, которое обычно наступает в сильной степени благодаря глотательным движениям оперированных таким образом животных. Чтобы избежать замедления сердечной деятельности при раздражении блуждающего нерва, нервы раздражают в брюшной полости. С этой целью с обеих сторон грудной клетки, насколько возможно ближе к позвоночнику, резецируют, начиная от седьмого ребра, 3-4 ребра вниз, на 5-6 см в длину. После кожного разреза целесообразно наложить на ребра по две крепких лигатуры при помощи мощного дугообразного крючка с ушком, который вводят в грудную полость; это делается для того, чтобы избежать позднее кровотечений при перерезке промежутков между ребрами и при откусывании ребер щипцами. Через Через одно из проделанных таким образом в грудной клетке отверстий можно легко добраться до nn. vage (до лежащего с другой стороны - порвав mediastinum). Наконец вскрывают брюшную полость. Теперь дело главным образом состоит в том, чтобы помешать переходу кислого содержимого желудка в кишечник. Это не может быть достигнуто простой перевязкой привратника, так как после этого п. vagus потеряет свое действие на pancreas, очевидно, потому, что он переходит на pancreas через привратник. Поэтому в пилорическом отделе проводят продольный разрез, начинающийся у его верхней части, на протяжении 2-3 см, и через это отверстие удаляют все жидкое содержимое желудка. Затем со всей окружности пилорической части кисетным швом собирают слизистую оболочку на толстую лигатуру, заполнив пилорическую часть ватными тампонами, пропитанными слабым раствором соды, затягивают кисетный шов и таким образом совершенно отделяют пилорическую часть от фундальной. Затем серозно-мышечный разрез зашивают. По окончании опыта контролируют реакцию ватных тампонов, которая при этом всегда остается щелочной. В заключение в большой панкреатический проток вводят канюлю и перевязывают малый панкреатический проток.

Секреторные волокна панкреатической железы можно также с успехом раздражать в грудной полости. Пространство между duodenum и pancreas удобнее всего осторожно препаровать спереди, от привратника книзу. Рядом с art. pancreaticoduodenalis, или, вернее, окружая ее, лежит нервное сплетение. Отпрепарсванное, перерезанное или лишь приподнятое над тканями это нервное сплетение дает при раздражении ясный секреторный эффект, что даже представляет преимущество перед раздражением nn. vagi, ибо латентный период при этом гораздо короче (Попельский [7]).

N. splanchnicus как второй секреторный нерв панкреатической железы можно раздражать: 1) в грудной полости (та же операция, что и описанная при раздражении nn. vagi) и 2) по ретроперитонеальному способу. Этот последний будет описан в другом

месте, в связи с опытами с раздражением этого нерва как сосудосуживателя. При этом нерв сначала перерезается с соблюдением обычных хирургических предосторожностей и раздражается только через 6 дней, т. е. после того, как он уже частью дегенерировал и благодаря этому потерял свои сосудосуживающие свойства (Кудревецкий [0]).

Независимость секреции панкреатического сока под влиянием введенной в двенадцатиперстную кишку и в верхнюю часть jejunum кислоты от центральной нервной системы и от больших симпатических ганглиев брюшной полости может быть установлена рядом вивисекций (Попельский и Вертгеймер и Лепаж [10]).

Обычно начинают либо с наркотизации животного, за которой следует ряд различных операций, либо сразу с перерезки спинного мозга. Перерезают оба nn. vagi на шее, nn. splanchnici и nn. sympathici в грудной или брюшной полости. Спинной мозг разрушается либо через отверстие между os occipitale и первым позвонком или ниже, через отверстие между позвонками. Чтобы избежать слишком большого падения кровяного давления, перевызывают значительную часть артериальных сосудов. Наконец экстирпируют нервное сплетение ганглиями, расположенное в пространстве между аортой, art. coeliaca и art. mesenterica.

Чтобы решить, действует ли кислота на панкреатическую железу через посредство нервной системы или через кровь (чисто гуморально), кроме химических опытов, которые будут описаны в другом месте, проделывают целый ряд вивисекций, которые все же должны быть приведены здесь.

Перерезают или все видимые нервные волокна в брыжейке кишечной петли, изолированной поперечными разрезами из верхней части jejunum, и воздействуют с этой петли на pancreas кислотой (Старлинг и Бейлислоту [117] вводят в кишечник животного и соединяют его артерию с веной другого животного, на панкреатическом соке которого наблюдают затем сокоотделение (Анрик и Алион [12]).

Для исследования кровообращения в pancreas применяли плетизмографический способ (Франсуа-Франк и Алион [13] и О. Мэй [14]). С этой целью у животного (собаки) вскрывают под наркозом брюшную полость по средней линии, начиная у processus xiphoideus, и иногда прибавляют еще косой разрез от processus xiphoideus вдоль нижнего края ребра. Прилежащая к двенадцатиперстной кишке часть pancreas препаруется для плетизмографа, причем все мелкие сосуды, соединяющие art. v. pancreaticoduodenalis c duodenum, тщательно перевязываются.

Для исследования лимфоотделения панкреатической железы канюлю вводят в ductus thoracicus, причем иногда перевязывают портальные лимфатические сосуды (Бейнбридж [15]).

IV. Печень как желчеобразующий орган

Так как у собаки имеется желчный пузырь, где накопляется желчь, то в печени, в противоположность всем другим пищеварительным железам, нужно различать образование желчи печенью и отток желчи в пищеварительный канал. В соответствии с этим и задача операционной методики сводится либо к наблюдению образования желчи печенью, либо к наблюдению перехода желчи в пищеварительный канал. Для первой цели служат фистулы желчного пузыря и ductus choledochus, для второй - фистула естественного окончания этого протока.

Особенно часто и уже издавна выполнялись различные варианты фистулы желчного пузыря как наиболее легкой из этих фистул. Простейшая фистула делается следующим образом. Накладывают разрез, длиною в 5-6 см, от processus ensiformis вдоль linea alba. В правом hypochondrium захватывают пальцами или пэаном верхушку желчного пузыря и осторожно вытягивают ее в верхний угол раны, где ее несколькими швами фиксируют к краю раны. Затем зашивают остальную часть раны, отрезают верхушку желчного пузыря между швами, и фистула готова. Проникновение небольшого количества желчи в брюшную полость во время фиксации желчного пузыря не имеет никаких вредных последствий.

Когда желчный пузырь прирос, фистулу нужно ежедневно катетеризовать, чтобы она не закрылась. Чтобы получить желчь, в фистулу на некоторое время совершенно просто вводятся трубочки. Можно также ввести в вытянутый в рану желчный пузырь небольшую фистульную канюлю из металла, как это делают при обыкновенных желудочных фистулах. Но врастание трубочки удается не всегда, так как маленькая канюля легко выпадает из еще не зарубцевавшейся раны. Однако этот неудачный результат операций совершенно устраняется ее вариантом, впервые примененным Дастром [1]. Фиксированная в желчном пузыре фистульная трубочка выводится не в рану, через которую проникли в брюшную полость, а сбоку от нее, через особое отверстие в брюшной стенке, которое делается троакаром и диаметр которого соответствует диаметру фистульной трубочки. Этим путем фистульная канюля сразу и навсегда плотно обхватывается краями проколотого отверстия. Через несколько дней все крепко срастается.