Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 2. Часть 2
Шрифт:
Если дело идет только о постоянном получении желчи для физиолого-химических исследований, то описанная выше оперативная методика вполне достаточна. Но если исследование имеет целью установить условия образования желчи печенью, то, кроме главной операции, должна быть еще проделана резекция ductus choledochus, чтобы помешать проникновению части желчи в кишечник. Ни перевязка, ни простая перерезка ductus choledochus не гарантируют непроходимость этого протока на более долгое время.
A. Чермак ввел значительное улучшение в вышеописанную методику. Оно состоит в том, что через фистулу выводится наружу лишь определенная часть желчи, другах же часть постоянно и регулярно течет в кишечный канал. Это возможно, так как желчный пузырь получает желчь из печени через несколько лежащих вдоль пузыря протоков, причем их шейка переходит
Фистулы, наложенные на различных местах ductus choledochus, имеют то же физиологическое значение, как фистулы желчного пузыря. Изготовление подобной фистулы ex tempore не представляет никаких трудностей. Вскрыв ductus, в него вставляют канюлю по направлению к центру и фиксируют ее лигатурой. Постоянную же фистулу протока сделать очень трудно.
Явно целесообразный вариант фистулы ductus choledochus, предложенный С. Левашевым [3] [°], еще до сих пор не применялся и не подвергался никакой проверке. В искусственное боковое отверстие ductus choledochus вводят прямую, открытую с обоих концов и снабженную боковым отверстием трубочку и, поворачивая ее. вставляют так, чтобы это боковое отверстие приходилось против отверстия ductus choledochus.
Через отверстие протока в боковерстие трубочки ввинчивается под прямым углом другая трубочка; таким путем в протоке фиксируется Т-образная трубка. Ввинченная трубка выводится через брюшную рану приживляется в ней.
Фистула нормального окончания ductus choleodochus должна иметь иное значение, чем описанные фистулы, потому что условия перехода желчи в пищеварительный канал и их отношение к пищеварительному процессу могут быть изучены только таким способом. Простая пересадка куска дуоденальной стенки с нормальным отверстием ductus choledochus отверстие брюшной раны, как это делается в случае pancreas, большею частью не удается, так как обычно ductus choledochus разрывается вследствие сильного напряжения. Цель достигается следующей операцией (Брюно [1]). Из duodenum вырезается через всю его толщу языкообразный кусок стенки, длиною приблизительно в 1 см; примерно в его середине находится нормальное отверстие ductus choledochus. Свободный конец лоскута лежит книзу от этого отверстия; основание же, которым лоскут остается соединенным с дуоденальной стенкой, лежит над этим отверстием в направлении к желудку. Языкообразный кусок стенки перегибается у своего основания кверху и крепко пришивается своей слизистой к слизистой кишечной стенки. Оставшееся в кишечнике отверстие тщательно зашивается, причем отделение слизистой в верхней части отверстия на сгибе языкообразного лоскута заслуживает особого внимания, так как иначе не может иметь места хорошее заживление отверстия. Таким путем отверстие ductus choledochus переносится с внутренней стороны кишечной стенки на наружную. Затем двенадцатиперстная кишка вшивается тем местом, где находится перегнутый лоскут, в отверстие брюшной раны.
Чтобы все хорошо зажило, за раной нужно тщательно ухаживать. Если бы рана в кишечнике снова открылась, можно новым отделением краев отверстия и новыми швами снова добиться заживления. Сомнительный пункт этого способа заключается в том, что перегибание протока может оказать препятствие для свободного оттока желчи; поэтому была испробована модиФикация приведенного способа. После того как кишечное отверстие зашито и сама кишка фиксирована в брюшной ране, языкообразный лоскут с отверстием протока подшивается в самой ране из глубины раны к кожной поверхности. Мелчь собирается при помощи воронки, которая прикладывается к брюшной стенке.
V. Кишечные железы
На кишечнике Тири впервые применил свою методику изолирования части сецернирующей поверхности для получения чистого секрета - методику,
Верхний и нижний конец кишечника сшивают вместе и восстанавливают таким образом непрерывность кишечного канала. Вырезанную часть кишки с одного конце зашивают наглухо, другой конец вшивают в отверстие брюшной раны. Оба конца перерезанного кишечного канала можно также зашить при помощи пуговок Мерфи, хотя этот способ не представляет никаких особых преимуществ в смысле экономии времени или надежности перед обыкновенными швами. Далее следует обращать внимание на то, чтобы изолированная часть кишечника не выпала из фистульного отверстия. Для этого нужно: 1) вшивать кишку в брюшную рану верхним, а не нижним концом, чтобы перистальтические движения происходили от фистульного отверстия внутрь, а не наоборот; 2) кишечную петлю нужно суживать, вырезав кусок кишечника на открытом конце.
Сок собирается или с помощью воронки, которая прикладывается широким концом к брюшной стенке, или через вставленную в кишку продырявленную резиновую трубочку. Велла [4] несколько модифицировал фистулу Тири, вшивая оба конца вырезанной кишечной петли в отверстие брюшной раны. Чтобы избежать выпадения кишки, и в этом случае целесообразно сузить нижний конец кишки и сшить на некотором протяжении оба конца кишечной петли в брюшной ране друг с другом.
На некоторых отрезках кишечника приведенная методика должна быть скомбинирована с дополнительными операциями. Это относится особенно к самому верхнему отрезку кишечника, к той части двенадцатиперстной кишки, где находятся бруннеровы железы (Пономарев Изолирование начинают с отделения кишечника от желудка как раз у привратника. Это отделение производится или простым поперечным разрезом, или совершенно особым способом, чтобы сохранить неповрежденными нервы, переходящие с желудка на двенадцатиперстную кишку.
У привратника делают продольный разрез, длиною в 3 4 см, только через serosa и muscularis как в направлении к желудку, так и в направлении к кишечнику.
Затем на месте привратника слизистая циркулятно отпрепаровывается, разрезается, и оба конца, каждый отдельно, сшиваются с подслизистыми поверхностями. Затем зашивается и продольный разрез. Полная поперечная перерезка кишечника делается несколько выше места впадения d. choledochus в кишечную стенку. Нижний конец кишечника зашивается. В средней, более свободной части duodenum делается гастроэнтеростомия. Нижний конец верхнего отрезка двенадцатиперстной кишки выивается в брюшную рану.
Совершенно по той же модификации проделывается также и фистула на продолжении двенадцатиперстной кишки, т. е. верхний конец изолированного отрезка кишки отделяется от кишечника лишь за счет слизистой. Само собой понятно, что в этом случае нижний конец двенадцатиперстной кишки вшивается в боковое отверстие верхнего ее конца.
Имеется еще следующий вариант фистулы Тирк. Вырезанный длинный кусок кишечника сшивается обоими своими концами так, что образуется закрытое полое кольцо. Затем накладывается обычное боковое фистульное отверстие, которое открывается наружу либо просто через брюшную рану, либо через канюлю (Шеповальников [1]).
Чтобы решить некоторые вопросы кишечной секреции, одному и тому же животному накладывают несколько фистул. Тири.
Кроме фистулы Тири и ее вариантов, во многих случаях требуется обычная боковая фистула в том или другом отрезке кишечника или одновременно несколько на различных местах. Эта фистула с обыкновенной фистульной канюлей (снабженной дисками на концах), которая прежде делалась как обычная желудочная фистула, требовала очень трудного послеоперационного ухода и все-таки, несмотря на все, очень часто не удавалась. В противоположность обыкновенной желудочной фистуле, заживление фистульного отверстия происходит здесь крайне медленно и обычно связано с очень значительной потерей кишечного содержимого, что часто влечет за собой исхудание и даже смерть животного. Поэтому применение способа Дастра ва желчном пузыре к боковой кишечной фистуле представляет громадное преимущество. Операция по этому способу делается следующим образом.