Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 2. Часть 2
Шрифт:
Это можно выполнить различными способами: 1) можно применять очень кратковременный хлороформный наркоз, которого как раз хватает для перерезки спинного мозга и для введения трахеотомической трубки; 2) можно начинать с перерезки спинного мозга (в течение нескольких секунд) и сразу же вводить канюлю в трахею без всякого предшествующего наркоза. В последнем случае необходимо, чтобы голова привязанной за ноги к столу собаки держалась крепко и правильно и чтобы оператор мог производить перерезку точно и быстро двумятремя разрезами.
Второй пункт методики затрагивает необходимость перевязывать пищевод и pylorus при получении желудочного сока, чтобы предупредить поступление в желудок другого рода жидкостей изо рта и из кишечника (Ушаков [201] 7).
III. Поджелудочная железа
Что касается pancreas, то и здесь наиболее целесообразная методика разработана исключительно на собаке. Получение панкреатического
C признанием необходимости хронической панкреатической фистулы и операция на собаке стала гораздо труднее. Временная фистула у собак дает тотчас после операции лишь минимальную секрецию или не дает вовсе никакой, в какой бы стадии пищеварения животное ни находиловые попытки наложить хроническую фистулу были долго безуспешны. Введенная в панкреатический проток, ввязанная в него и выведенная через брюшную рану канюля обычно выпадает через 3-4 дня, и отверстие в протоке быстро закрывается. Это быстрое зарастание панкреатического протока не может быть предупреждено даже введением свинцовой проволоки Бернштейна [1]. В панкреатический проток вводят через надрез две свинцовых проволоки в обоих направлениях; сразу по выходе из него их сгибают под прямым углом, скручивают вместе и затем выводят наружу, т. е. эту проволоку фиксируют в протоке, придавая ей Т-образную форму.
Но и в те немногие дни, в течение которых проток не закрывается, фистула не может удовлетворительно служить для точного исследования нормальной работы поджелудочной железы, потому что, вследствие послеоперационной реакции, поджелудочная железа обычно непрерывно отделяет сок и не показывает никакой перемены в своей деятельности в зависимости от принятия пищи. Значительное приближение к цели дает предложенная сначала мною [4] и несколько позднее Гейденгайном [3] [*] методика; ее принцип состоит в том, что панкреатический сок вытекает не через искусственное отверстие перерезанного панкреатического протока, а через его естественный конец. Так как в настоящее время применяется только этот способ наложения постоянной панкреатической фистулы, то я его здесь подробно опишу в моем варианте, как более простом по сравнение с гейденгайновским.
Разрез проводят по средней линии от грудины на 5-6 см вниз. В правом hypochondrium нащупывают пальцем двенадцатиперстную кишку и вытягивают ее наружу вместе с pancreas. Сначала отыскивают большой панкреатический проток, который иногда находят сразу; в других случаях это требует времени и препаровки. Панкреатический проток находится обычно на 2-3 см выше того места, где панкреатическая железа отходит от двенадцатиперстной кишки. Иногда панкреатический проток густо покрыт кровеносными сосудами и жировой тканью, так что необходимы перевязка сосудов и препаровка жировой ткани. Когда панкреатический проток найден, панкреатическую железу совершенно отпрепаровывают от двенадцатиперстной кишки, вплоть до задней поверхности, кверху и книзу от выводного протока на 0.5-1 см в обе стороны. В образованное таким путем отверстие вводят по обе стороны панкреатического протока желобоватые зонды. Эти зонды скрещивают на задней стороне двенадцатиперстной кишки затем прорезают вдоль зондов ножницами одновременно обе кишечные стенки, начиная с внутреннего края двенадцатиперстной кишки и продвигаясь на 1 / /2 ширины кишки. При этом следует обратить внимание на то, чтобы на передней стенке кишки конец панкреатического протока находился на вырезанном куске кишечника. Таким образом получают приблизительно ромбовидный кусок кишечной стенки с естественным концом ductus wirsungianus. Кишечная рана зашивается почти без заметного уменьшения ширины кишки, а вырезанный кусок кишечника вшивается в отверстие брюшной стенки слизистой оболочкой наружу. Перед этим двенадцатиперстная кишка подтягивается к брюшной стенке двумя толстыми шелковыми лигатурами, которые проводятся между pancreas и duodenum на расстоянии одного сантиметра от панкреатического протока по обе его стороны. Лигатуры одной своей половиной проводятся через брюшную стенку на концах раны, другой половиной - через самую рану и завязываются без особого натяжения. Они снимаются на второй или третий день после операции. Чтобы вырезанный кусок кишечника точно подошел к кожной ране, с краев раны срезают соответственные кусочки кожи.
Гейденгайновский вариант этой операции состоит в том, что из двенадцатиперстной кишки вырезалт целый цилиндрический кусок с отверстием панкреатического протока, перерезают его вдоль и тогда вшивают в отверстие брюшной раны.
По описанной методике получают постоянные панкреатитеские фистулы, которые позволяют ставить длительные и точные исследования функции железы и собирать большие количества сока. Но эти фистулы страдают еще двумя важными недостатками. Вследствие постоянной и сильной потери панкреатического
Эти недостатки дали повод к дальнейшим важным улучшениям методики. За последнее время было испробовано несколько вариантов операции, из коих один как будто обещает хороший результат. По одному из этих вариантов (Павлов), панкреатическая фистула накладывалась по вышеописанной методике не на большой, а на малый панкреатический проток. В общих чертах операция проделывается так же. Длго чтобы ductus choledochus, который оканчивается в стенке кишечника в общей papilla с малым панкреатическим протоком, все-таки открывался в кишечник, вырезают, как сказано выше, кусок двенадцатиперстной кишки с отверстием панкреатического протока, вводят в перерезанный ductus choledochus ножницы и перерезают его вдоль кишечника вместе со слизистой почти до того места, где ductus choledochus отходит от кишечной стенки. Из подобной фистулы получают очень мало или вовсе не получают сока. Перевязкой большого панкреатического протока, одновременно с наложением панкреатической фистулы, можно достигнуть того, чтобы весь сок вытекал через малый панкреатический проток и расширял его. Примерно через 3 недели большой панкреатический проток опять становится проходимым, а через малый сок опять течет лишь частично. Хотя вытекающие через малыи проток количества сока теперь гораздо значительнее, чем прежде, все же сокоотделение так неравномерно, что описанная методика не годится для исследования нормального секреторного процесса.
По другому варианту сначала изготовляется вышеописанная фистула большого панкреатического протока. Затем между ним и малым протоком перерезается либо вся pancreas (Саноцкий), либо на этом месте резецируется кусок главного протока (Соколов). Таким образом панкреатический сок из нижней части железы должен вытекать наружу, из верхней же части сок течет через малый проток в кишечник. К сожалению, этот вариант не настолько хорошо разработан, как он того заслуживает по своей идее (аналогия с маленьким желудочком). Из имеющегося уже сейчас материала выяснилось, что внутреннее раздражение протоков в массе железы сильно варьирует и бывает иногда очень запутанным, так что можно ошибиться в своих расчетах. Так, например, иногда случается, что из нижней, меньшей части железы сок течет в малый проток, а из верхней, гораздо большей части - в большой проток.
Наконец самый простой вариант описанной первоначальной фистулы оказался пока самым практичным (Бабкин [*]). Когда обыкновенная фистула совершенно зажила и на коже выступает papilla из слизистой с нормальным отверстием панкреатического протока, слизистая крайне тщательно отпропаровывается, и под ней перерезается панкреатический проток, после чего края протока тщательно подшиваются к краям маленького разреза. Так как после удаления слизистой кишечника протеолитический фермент вытекающего панкреатического сока ио все или почти не активен (Делезен и Фруэн), то сок не оказывает никакого раздражающего и разрушающего действия как на кожу, так и на рану, которая начинает быстро заживать. Ежедневной осторожной катетеризацией отверстия панкреатического протока можно добиться, чтобы образовался настоящий рубцовый входной канал в панкреатический проток. Это представляет следующее преимущество. Когда сок не собирается, рубцовый проток закрывается благодаря своей эластичности и вследствие движений и напряжения кожи, - сок, стало быть, течет по малому протоку в кишечник, и брюшная стенка остается совершенно сухой. При наблюдениях над секреторным процессом и при собирании сока на время опытов через рубцовый ход вводят в панкреатический проток металлическую или стеклянную трубку и фиксируют ее тонкой резиновой трубкой, которая обвязывается вокруг туловища. Такие фистульные собаки могут в течение многих лет работать в лаборатории, пользуясь прекрасным здоровьем.
Я должен еще упомянуть о способе Фодера который уже давно опубликован и которым в главных чертах достигается то же, что и последним из описанных вариантов. По этому способу в панкреатический проток вводят и приживляют в нем особую металлическую трубку, конец которой вводится через брюшную рану. Благодаря особому устройству трубки сок может течь то наружу, то в кишечник, но так как по этой методике имеется лишь одна единственная работа автора и она не проверена другими, то еще пока не может быть вынесено никакого суждения о практическом значении и применимости этой мето дики.