Питание и долголетие

Медведев Жорес Александрович

Крупное куриное яйцо содержит от б до 8 г белка и от 5 до 7 г жиров, из которых только 2 г являются ненасыщенными. Один желток такого крупного содержит 400 – 440 мг холестерина.

В Европе, с ее давно установившимися традициями кулинарии, американские антихолестериновые диеты не имели успеха. Здесь такие проблемы не решаются, как в США, на уровне парламентских или правительственных комиссий. В США, при отсутствии исторически сложившихся национальных диет, государственные учреждения издают различные инструкции, часто противоречащие друг другу. В 1985 г. американский Национальный институт здоровья совместно с Американской ассоциацией по лечению болезней сердца принял достаточно жесткие рекомендации по диете для американцев. Они включали потребление только обезжиренного молока, обезжиренных сыров и уменьшение потребления яиц до двух в неделю. Ограничения на потребление жиров распространялись и на детей с двухлетнего возраста. У этих рекомендаций было много критиков [14].

Неожиданное замешательство в кампании американской медицины против богатых холестерином продуктов произошло в конце марта 1991 г. Авторитетный медицинский журнал, издаваемый в Бостоне и предназначенный для широкого круга врачей-практиков, опубликовал статью профессора Фреда Керна (Fred Kern), известного специалиста по гастроэнтерологии. Статья вышла под заголовком: «Нормальный уровень холестерина в плазме крови у 88-летнего мужчины, который съедает 25 яиц в день» [15]. Изложение этой статьи быстро появилось во многих газетах и в сообщениях новостных агентств. Случай был уж слишком необычным. Профессор Керн возглавлял кафедру в Университете Колорадо. В 1990 г. ему сообщили о мужчине, который после смерти жены жил в доме для престарелых в Денвере. Медсестры, по его просьбе, ежедневно покупали ему от 20 до 30 яиц. Он сам варил их всмятку и ел в течение дня в дополнение к остальной пище. По свидетельству его личного врача, он следовал этой практике не менее 15 лет, а по свидетельству друзей – еще дольше. Это был интеллигентный и хорошо образованный человек. Его рост был 187 см, вес 82 кг, и общее физическое состояние оценивалось как «отличное». Почки, сердце и артерии не имели отклонений от нормы. Медицинская карта свидетельствовала о многочисленных измерениях холестерина в крови, и всегда показатели оставались в пределах нормы – от 3,38 до 5,18 миллимоля на литр крови, или 150 – 200 мг на децилитр, что было ниже среднеамериканского уровня. Генетических предпосылок для долгожительства у него не было, его отец умер в 40 лет, мать в 76. Яйцо среднего размера обеспечивает организм 75 ккал, 25 яиц – соответственно 1 900 ккал. В США среднее потребление в 1990 г. составляло 3 600 ккал в день. В каждом желтке содержится от 250 до 300 мг холестерина. Мужчина, которому была посвящена статья, потреблял, таким образом, от 6 250 до 7 500 мг холестерина в день, в 20 раз больше рекомендуемых максимумов. Судя по всему, это даже шло ему на пользу.

Исследователей интересовало, куда идет весь лишний холестерин? Пациент согласился стать на время «подопытным кроликом». В течение двух месяцев ему добавляли в пищу небольшие количества холестерина, меченного радиоактивным углеродом С₁₄, и радиоактивным водородом – тритием. Вместе с ним в опыт включились 11 добровольцев в возрасте от 30 до 60 лет, которые, однако, согласились потреблять не более пяти яиц в день и в течение 18 дней. Это давало им около 1 000 мг дополнительного холестерина сверх нормы. Была также контрольная группа, которая получала обычную диету. В опыте учитывались все фракции холестерина низкой и высокой плотности.

Эритроциты человека. Их прочная оболочка на 23% состоит из холестерина.

Результаты экспериментов показали, что ни у 88-летнего мужчины, съедавшего 25 яиц в день, ни у тех, кто съедал по пять яиц в сутки, не наблюдалось увеличения концентрации холестериновых фракций в крови. По распределению меченого холестерина было установлено, что лишний диетный холестерин снижал на 20% синтез холестерина в печени. Избыточный холестерин в основном перерабатывался в печени в желчные кислоты и выделялся через желчный пузырь в кишечник. У главного пациента, поглощавшего холестерин в немыслимом избытке, больше половины его просто не проходило через стенки кишечника и удалялось из организма вместе с остатками непереваренной пищи. Поскольку холестерин нерастворим в воде, всасывание его в кишечнике – процесс достаточно сложный, включающий образование кишечных хиломикронов, белково-липидных комплексов с гидрофильной оболочкой. Образование таких комплексов регулируется и возможно лишь в определенных пределах. Холестерин, который попал в печень из кишечника, также не поступает в кровь без формирования сложных хиломикронов. Избыточный холестерин выводится через желчный пузырь. Стенка кишечника – это сложный орган для сортировки многих веществ, которые попадают в пищеварительный тракт в избыточном количестве. К ним относится не только холестерин, но и жирорастворимые витамины и минеральные элементы, например кальций. Пищеварительная система не справляется и с перевариванием больших количеств жиров, инулина и пектинов, и они проходят через нее транзитом. Некоторая часть этих веществ перерабатывается микрофлорой толстого кишечника. В организме животных и человека существуют эффективные компенсационные системы на всех уровнях утилизации пищи. Скорость образования липопротеиновых холестериновых хиломикронов VLDL и LDL не зависит от содержания холестерина в еде. Оно определяется активностью ряда ферментов и в норме идет в оптимальном режиме, независимо от диеты. В США к 2001 г. было показано, что уменьшение общенационального потребления яиц никак не повлияло на средние уровни холестерина в крови у населения. Профессор Фред Керн, исследования которого ослабили напряжение антихолестериновой мании в США, вышел в отставку в 1993 г. и умер в 1997-м в возрасте 78 лет.

Антихолестериновая терапия

К концу 1990-х годов упрощенную холестериновую теорию атеросклероза и сердечно-сосудистой смертности уже не разделяли большинство геронтологов и кардиологов-экспериментаторов. Но именно к этому времени многие крупные фармакологические компании овладели наконец технологией производства эффективных лекарств из группы статинов, которые ингибировали ферменты синтеза холестерина в печени. Разработка таких лекарств и проведение всех клинических испытаний требует не менее десяти лет и затрат сотен миллионов долларов. В клинических испытаниях участвуют десятки тысяч людей, и многие вторичные нежелательные эффекты выявляются уже при внедрении препаратов в практику когда врачи прописывают их миллионам людей разных возрастов. К 1997 г. фармацевтическая промышленность США и стран ЕС была готова снижать холестерин у десятков миллионов людей во всем мире. Между тем научные данные свидетельствовали о том, что действительно активное лечение необходимо лишь ограниченному контингенту людей, страдающих разными формами гиперхолестеринемии. Выявление связи между высоким содержанием холестерина в крови и генетическим синдромом требовало дополнительных семейных генетических анализов. Но мощная индустрия по производству статинов была уже запущена.

Первым вышел на мировой рынок «Липтор» фирмы Pfizer, и к 2002 г. его продажа только в США превысила 10 млрд долларов [5]. Почти одновременно поступил в продажу «Зокор», производимый компанией Merk, и его ежегодная продажа быстро достигла 9 млрд долларов. Фирма AstraZeneka с некоторым опозданием начала выпуск статина «Крестор». Неожиданные побочные эффекты стали обнаруживаться уже при массовом потреблении лекарств. У 15% пациентов, регулярно принимавших «Зокор», появлялись боли в мышцах, а иногда и атрофия мышц. Статины запретили принимать беременным женщинам, так как случалось, что они приводили к нарушениям развития эмбриона. Слишком резкое снижение холестерина в крови вело к ослаблению памяти [16] и иммунных функций и к появлению аутоиммунных аномалий [17]. Ферменты, которые ингибировались статинами, оказались необходимыми не только для синтеза холестерина, но и для некоторых других функций. От обмена холестеринов в организме зависело так много различных физиологических процессов, что снижение их концентрации в крови давало очень сложный эффект. Концентрация в крови осмотически активных водорастворимых веществ контролируется очень строго, концентрация холестериновых хиломикронов, не влияющих на осмотическое давление в сыворотке, могла без особого вреда варьировать значительно шире. Контрольные значения «нормального уровня» для VLDL, LDL и HDL, установленные ВОЗ, не учитывали расовых и этнических особенностей. Жировой и углеводный обмены в организме северных и южных рас заметно отличаются. Первыми против нормативов ВОЗ восстали норвежские медики. В Норвегии, имеющей лучшие в Европе показатели здоровья населения, в соответствии с инструкциями ВОЗ и ЕС 90% всего населения старше 45 лет попадало в группу риска по холестерину. При бесплатном государственном здравоохранении норвежские клиники должны были обеспечивать ежедневный прием статинов половиной всего населения страны. Это было слишком накладно для госбюджета. Даже среди молодых норвежцев, в возрасте моложе 20 лет, 40% попадали в группу риска по сердечно-сосудистым заболеваниям [18]. В США лечением статинами уже к 2003 г. было охвачено 36 млн человек.

В итоге крупный фармацевтический бизнес вступил в противоречие со здравым смыслом. Стоимость потребляемых лекарств превысила стоимость потребляемого продовольствия [19]. Холестеринофобия переросла в массовый медицинский психоз. Поскольку в средствах массовой информации шла широкая реклама статинов, которые якобы продлевают жизнь, их стали принимать и вполне здоровые люди с нормальным уровнем холестерина. В редакционной статье газеты «International Herald Tribune» от 10 января 2009 г. утверждалось: «Новые исследования показывают, что миллионы людей с низким холестерином могут получить пользу от приема средств, снижающих холестерин, известных под названием "статины"» [20]. В Великобритании массовые таблоиды с миллионными тиражами публиковали сенсационные статьи о том, что статины следует принимать всем здоровым людям после 50 лет. «Daily Mail», газета с тиражом 4 млн, опубликовала 1 июля 2009 г. на первой странице под крупным заголовком статью, утверждавшую, что «статины снижают риск инфарктов на 30% у здоровых людей и шансы умереть от всех других причин на 12%». В Великобритании к этому времени статины принимали 6 млн человек. Появились рекомендации прописывать статины детям, начиная с 8-летнего возраста, если у них есть признаки ожирения и плохая наследственность по сердечно-сосудистым болезням [21]. Столь неожиданное новое увлечение статинами частично объяснялось тем, что сроки эксклюзивного права ряда фирм на производство статинов кончались в 2007 г. После этого фармакологические компании в разных странах могли производить и продавать копии статинов – «дженерики». Это сразу снизило цены на статины на 60 – 70%, и в некоторых странах они поступили в свободную продажу без рецептов. Одновременно появилось множество критических работ по поводу неоправданного увлечения статинами. Подвергалась сомнению и сама холестериновая теория атеросклероза [22]. Группа ученых объединилась в Международную ассоциацию холестериновых скептиков [23].

Долгожительство и холестерин. Геронтологические советы

Атеросклероз – это не универсальная болезнь. Она возникает под влиянием многих причин, включая генетические. Образ жизни и питание также играют важную роль. Проблему атеросклероза я буду рассматривать отдельно. Немалое число долгожителей демонстрируют отсутствие атеросклеротических бляшек, блокирующих артерии. В прошлом атеросклерозом считалась в основном кальцификация артерий. Этот процесс относится к более универсальным возрастным изменениям. Уровень холестерина в крови – это в основном физиологический показатель, а не фактор риска для людей, не имеющих генетической гиперхолестеринемии, что доказала серия обследований людей очень старого возраста. Я приведу здесь результаты лишь двух работ из этой серии.

Голландские геронтологи избрали целый город Лейден объектом своих наблюдений, начатых в 1986 г. По документам мэрии было установлено, что среди 105 000 жителей города 1 258 человек (1,2%) находились в возрасте 85 лет или старше. Средний возраст этой группы долгожителей Лейдена был 89 лет. В течение 10 лет, с 1989 по 1996 г., у каждого из этих очень старых людей, кто оставался живым, проводились анализы крови с определением содержания холестерина. Пациенты делились на три группы: с нормальным содержанием холестерина (меньше 5 миллимолей на литр крови), с умеренно повышенным (от 5,0 до 6,4 миллимоля) и с высоким (от 6,5 до 10 миллимолей). Поскольку средний начальный возраст был 89 лет, то до окончания опыта, то есть до 99 лет, дожило немногим более половины всего контингента. Остальные умерли от разных причин: рака, болезней сердца, инфекций и др. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, выраженная в процентах, была одинаковой во всех трех группах, высокое содержание холестерина в крови на нее не влияло. Однако смертность от рака и инфекций оказалась заметно ниже в группах с высоким содержанием холестерина и снижалась до минимума у людей с максимально высоким его содержанием. Именно у этой группы были наибольшие шансы дожить до 99 лет [24]. Авторы этой работы делают вывод, что у старых людей уровень холестерина в крови не является фактором риска и что «пользу применения лекарств для снижения холестерина у старых людей можно подвергнуть сомнению». Повышенный холестерин, как оказалось, активирует иммунную систему, что в свою очередь повышает устойчивость к инфекциям и уменьшает вероятность канцерогенных процессов.

Во втором исследовании, проведенном во Франции, для определения корреляций между уровнем холестерина в крови и смертностью отобрали группу старых женщин, живших в домах для престарелых. Средний возраст пациенток в начале опыта был 82,2 года. Концентрация холестерина у них в крови варьировала от 4,0 до 8,8 миллимоля на литр крови. Наблюдения проводились в течение пяти лет. За это время умерли 53 из 92 наблюдавшихся женщин. Смертность оказалась максимальной у пациенток с низким уровнем холестерина и минимальной у женщин с относительно высоким уровнем холестерина в крови, равном 7 миллимолям [25]. Авторы предполагают, что высокое содержание холестерина способствует стабилизации физических и химических характеристик клеточных мембран.