Полный справочник для тех, у кого диабет
Шрифт:
5.5. Стопа Шарко
Диабетическая нейропатия может вызывать со стороны стопы медленно, в течение многих лет, каскад нарастающих патологий, которые, в конечном счете, ведут к выраженной деформации стопы, что и называется стопой Шарко. Характерными особенностями поражения суставов стопы являются следующие:
• Предрасположены к поражению суставы, на которые приходится большая нагрузка, голеностопные, в частности и стопы.
• Болезнь начинается с потери чувствительности стоп и истончения костей стопы. В результате возникают безболезненные переломы костей стопы.
• Так как переломы не вызывают болевых ощущений, то они не замечаются и не лечатся адекватно. В итоге вы можете ходить на сломанных ступнях, что возникшую патологическую ситуацию только усугубляет.
• Также развивается атрофия мышц и в сочетании с поражением суставов состояние стопы еще больше ухудшается – она заметно деформируется, теряя обычную форму.
• Ключевое лечение стопы Шарко – разгрузка суставов и ношение специальной обуви, как можно ранее.
• Если вы заметили воспаление суставов стопы или коленных суставов, безотлагательно обратитесь к врачу, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение.
5.6. Предотвращение нейропатии
Лучшим средством предотвращения нейропатии является тщательный контроль глюкозы крови – поддержание ее уровня как можно ближе к норме. В этом случае риск развития нейропатии снижается на 60 %. Для нормального функционирования нервных клеток необходим стабильный и близкий к норме уровень глюкозы крови.
Кроме того, неблагоприятно на развитие нейропатии действует курение, которое нужно немедленно прекратить, если вы курите. Алкоголь, как известно, и без диабета вызывает поражение нервной системы, а злоупотребление им в комбинации
5.7. Неспецифическое лечение диабетической нейропатии
На сегодня не существует методов прямого лечения нейропатии и наиболее эффективна лишь ее профилактика. В частности, поддержание глюкозы в пределах целевых значений на 60 % снижает частоту возникновения и прогрессирования нейропатии. Поскольку одним из механизмов развития диабетической нейропатии является окислительный стресс, то назначение в этих случаях универсального антиоксиданта – тиоктовой кислоты (альфа-липоевой кислоты) считается оправданным. В ряде исследований было установлено, что она способствует восстановлению нервов и защищает их от вредных воздействий.
ТИОКТОВАЯ КИСЛОТА (TIOCTICACID) (препараты: Берлитион 300, Октолипен, Тиогамма, Тиоктацид 600Т, Тиоктацид БВ, Тиолепта, Эспа-Липон)
• Таблетки по 300 мг или 600 мг. Назначают внутрь по 600 мг (2 таблетки) 1 раз/сут. Таблетки принимают натощак, приблизительно за 30 мин до первого приема пищи, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. Длительность курса лечения определяется врачом индивидуально.
• Раствор 300 мг или 600 мг. Препарат разводят в 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно 300–600 мг примерно в течение 30 мин 1 раз в сутки. В начале курса лечения препарат вводят внутривенно в течение 2–4 недель. Затем можно продолжить прием тиоктовой кислоты внутрь в дозе 300–600 мг/сут.
Лекарственные формы препарата:
• капсулы 300 мг (Октолипен);
• концентрат 25 мг/мл для приготовления раствора для вливаний в ампуле 12 мл (300 мг) (Берлитион 300);
• концентрат 25 мг/мл для приготовления раствора для вливаний в ампуле 24 мл (600 мг) (Тиогамма, Тиоктацид 600 Т);
• концентрат 30 мг/мл для приготовления раствора для вливаний в ампуле 10 мл (300 мг) (Октолипен);
• таблетки 200 мг, (Эспалипон), 300 мг (Берлитион 300, Тиолепта) и 600 мг (Тиогамма, Тиоктацид БВ, Эспалипон).
5.8. Лечение нейропатической боли
Лечение зависит от проявлений нейропатии. Наиболее частый симптом – боли в ногах или реже другой локализации. Часто они существенно уменьшаются, когда уровень глюкозы крови поддерживается близко к нормальному. При значительном повышении уровня глюкозы крови, даже на короткое время, боли могут усиливаться. Регулярные физические упражнения, ходьба заметно снижают боли. Но если эти меры не помогают, то назначаются медикаменты.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПП) часто рекомендуются, но их эффективность не доказана при лечении нейропатической боли.
• Так как боли снимаются также антидепрессантами и противосудорожными препаратами , то врач может прописать и их.
• Наркотические обезболивающие назначаются только при очень сильных болях и на короткое время, чтобы избежать привыкания.
• Если обычные обезболивающие средства не помогают, то следует обратиться к специалистам по лечению боли и тогда подбирается комплекс средств – гипноз, релаксирующие упражнения, акупунктура и другие, которые некоторым больным очень помогают.
Препараты, дозы и схемы лечения
В табл. 70 дан перечень препаратов, используемых для лечения периферической нейропатии.
Таблица 70. Препараты, используемые в лечении симптомов дистальной нейропатии
Антидепрессанты более 40 лет используются для лечения нейропатической боли. Антидепрессанты были первыми препаратами, которые были подвергнуты научному исследованию, доказавшему эффективность в лечении нейропатической боли при диабетической нейропатии. В связи с этим они относятся к препаратам первого выбора в устранении нейропатической боли.
АМИТРИПТИЛИН (AMITRIPTYLIN) – таблетки 10 мг и 25 мг. Амбулаторным больным начальная доза 75 мг/ сут, разделенная на два приема или 50-100 мг на ночь; титрация по 25–50 мг на ночь; поддерживающая доза 50-100 мг на ночь; максимальная доза 150 мг/сут. В стационаре начальная доза 100 мг/сут; титрация – до 200 мг/сут; поддерживающая – 50-100 мг на ночь; максимальная – 300 мг/сут. Внутримышечно: начальная доза 20–30 мг/4 раза в день; пожилым – 10 мг/2 раза в день или 20 мг/на ночь.
ИМИПРАМИН (IMIPRAMINE) – таблетки 10 мг, 25 мг и 50 мг. Стационарным больным начальная доза 100 мг/ сут в два прием в день; титрация – до 200 мг/сут; доза может быть повышена до 250–300 мг/сут через 2 недели, если есть необходимость. Амбулаторно начальная доза 75 мг/сут; титрация – повышение до 150 мг/сут.; поддерживающая – 50-150 мг/сут; максимальная – 200 мг/сут.
СИМБАЛТА (CYMBALTA) – дулоксетин, капсулы 30 мг и 60 мг. Начальная доза 30 мг/сут или 60 мг/сут один раз в день. При необходимости можно увеличить суточную дозу с 60 мг до максимальной дозы 120 мг/сут в 2 приема. При диабетической болевой периферической нейропатией начальная доза 60 мг/на ночь или меньше, при плохой переносимости.
ПротивосудорожныеДля лечения болевой нейропатии используются и противосудорожные препараты, среди которых наиболее проверенными являются Габапентин и новый препарат Прегабалин (Лирика).
ГАБАГАММА (GABAGAMMA) (Германия) – габапентин, капсулы 100 мг, 300 мг и 400 мг.
ГАПЕНТЕК (GAPENTEK) (Германия) – габапентин, капсулы 300 мг и 400 мг
КОНВАЛИС (CONVALIS) (Россия) – габапентин, капсулы 300 мг.
НЕЙРОНТИН (NEURONTIN) (Германия) – габапентин, капсулы 100 мг, 300 мг и 400 мг; таблетки 600 мг и 800 мг.
ТЕБАНТИН (TEBANTIN) (Венгрия) – габапентин, капсулы 100 мг, 300 мг и 400 мг.
При нейропатической боли препарат назначают в начальной дозе 300 мг 1 раз/сут, во 2 день – по 300 мг 2 раза/сут и на 3 день – по 300 мг 3 раза/сут. При интенсивной боли можно назначать с 1 дня по 300 мг 3 раза/сут. В зависимости от эффективности дозу можно постепенно увеличить, но не более чем до 3,6 г/сут. При диабетической нейропатии доза 2,4 г/сут обычно достаточна.
Прегабалин близок по механизмам действия к Габа-пентину, однако у него есть ряд определенных отличий и существенных преимуществ. У него идентичная габа-пентину эффективность при существенно более низких дозировках (в 2,5 раза). Вследствие этого вероятность побочных реакций у прегабалина значительно ниже, чем у габапентина. Вместе с тем было показано, что прегабалин достоверно эффективнее габапентина.
ЛИРИКА – прегабалин, капсулы по 25 мг, 75 мг, 150 мг и 300 мг. Обычные дозы от 150 мг/сут до 600 мг/ сут в 2 приема независимо от приема пищи. При лечении диабетической нейропатической боли стартовая доза может составлять 150 мг/сут. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно увеличить до 300 мг/сут через 3–7 дней. При необходимости можно увеличить дозу до максимальной (600 мг/сут) через неделю. Прекращать прием необходимо постепенно, снижая дозу в течение недели.
ОпиоидоподобныеТромадол , опиоидоподобный препарат центрального действия, который является синтетическим ненаркотическим аналгетиком, успешно снимает нейропатическую боль, хотя его рекомендуется использовать непродолжительно, до 6 месяцев. Недавно разработан другой опиоид, оксикодон-КВ (KB – контролируемое высвобождение), снимающий выраженные нейропатические боли, при которых неэффективны другие препараты. Однако ему свойственны нежелательные побочные действия типичных опиатов и он отсутствует пока в России.
ТРАМАДОЛ (TRAMADOL) для инъекций (Сербия, Словакия) – ампулы 1 и 2 мл (50 мг/мл).
ТРАМАДОЛ – раствор для приема внутрь (Германия) – 100 мг/мл, флаконы 10 мл, 20 мл, 50 мл и 100 мл.
ТРАМАДОЛ – таблетки/капсулы для приема внутрь (Германия) – 50 мг в 1 таблетке/капсула 50 мг.
ТРАМАЛ РЕТАРД (TRAMALRETARD) (Германия) – 200 мг в одной таблетке.
ТРАМАЛ (TRAMAL) (Германия) – 50 мг/1 капсула; 100 мг/мл флакон 10 мл для приема внутрь; 50 мг/мл ампулы 1 или 2 мл для инъекций; суппозитории ректальные 100 мг.
Раствор для инъекций назначают в/в, в/м или
Для взрослых и подростков старше 14 лет разовая доза составляет 50-100 мг (1–2 капсулы, 20–40 капель, 1 суппозиторий, 1–2 мл раствора для инъекций). Если после однократного применения не наступила удовлетворительная анальгезия, то через 30–60 мин разовую дозу 50 мг можно назначить повторно. При сильных болях в качестве начальной дозы можно назначить 100 мг трамадола. Для снятия боли обычно бывает достаточно 400 мг/сут. У больных пожилого возраста (75 лет и более) в связи с возможностью замедленного выведения интервал между приемами препарата может быть увеличен в соответствии с индивидуальными особенностями.
При заболеваниях почек и печени возможно пролонгирование действия. В этом случае рекомендуется увеличение интервала между приемами разовых доз.
АнестетикиПри нейропатической боли возможно и применение местных обезболивающих препаратов, лидокаиновой или капсацициновой мази. В ряде клинических исследований была доказана эффективность лидокаина в лечении диабетической нейропатии – повышается качество жизни и снижается негативное влияние нейропатии, позволяющее больному вести активный образ жизни. Лидокаиновые аппликации могут использоваться в дополнение к пероральным обезболивающим средствам и не рассматриваются как терапия первого выбора, так как менее эффектны по сравнению с пероральными средствами, их используют в настоящее время нечасто.
ВЕРСАТИС (VERSATIS) (Германия) – лидокаин 700 мг, трансдермальная терапевтическая система в виде полимерного адгезивного (липкого) материала от белого до светло-желтого цвета, со слабым характерным запахом, равномерно распределенного на одной стороне фабричной ткани и закрытого пластиковой пленкой.
ЛУАН (LUAN) (Италия) – лидокаин, гель для местного применения 1 % и 2,5 %.
Тактика лечения нейропатической болиНесмотря на то, что во многих исследованиях была убедительно доказана эффективность вышеприведенных препаратов по сравнению с плацебо, в реальной клинической практике устранить диабетическую нейропатическую боль не просто и требуется достаточно много терпения как заболевшего, так и врача, чтобы найти наилучшее лечение боли. В целом, болевая форма нейропатии лечится пока еще недостаточно эффективно.
– Витамины и другие пищевые добавки не оказывают существенного эффекта, если боль не связана с недостатком витаминов или алкоголизмом.
– Эффективность простых аналгетиков, таких как парацетамол или нестероидные противовоспалительные средства, не получила подтверждения в серьезных научных исследованиях, но, вместе с тем, в клинической практике они время от времени назначаются.
– Аналгетики второй линии (трамадол) в такой же степени эффективны, как и трициклические антидепрессанты. Начальная доза трамадола составляет 50 мг/2 раза в день и может быть увеличена до 200 мг/2 раза в день, но длительное лечение сопровождается обычными для опиатов последствиями – зависимость и снижение эффективности.
– Антидепрессанты используются в связи с их обезболивающим действием, среди которых ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (Симбалта) используются чаще, так как имеют меньше побочных эффектов и проще дозируется, но менее эффективны по сравнению с трициклическими.
– Суб-депрессивные дозы амитриптилина эффективно снимают нейропатическую боль – начинают с 10 мг на ночь и повышают до максимальной 100 мг/сут. Они плохо переносятся в больших дозах, на которых развивается антихолинергический синдром (потеря сознания, галлюцинации). Они также могут вызвать нарушение деятельности сердца (блокада сердца, вентрикулярные экстрасистолы, удлинение зубца QT), что требует периодического ЭКГ-исследования.
– Обычные противосудорожные средства (карбамазепин, фенитоин) эффективны, но требуется тщательная титрация дозы и обычно очень плохо переносятся.
– Центрально действующие Габапентин и Прегабалин по эффективности занимают промежуточное место между трициклическими антидепрессантами и препаратом Симбалта.
– Спектр доз Габапентина очень широкий и лечение начинается с дозы 300 мг/сут и затем постепенно повышается до 2,4 г/сут. Побочные эффекты при этом (головокружение, сонливость, головная боль и понос) наблюдаются в 10–20 % случаев, что часто приводит к прекращению лечения, несмотря на эффективность.
– Прегабалин обычно эффективен в дозе 150–300 мг/ сут и может быть увеличен до дозы 600 мг/сут. Из-за побочных эффектов титрацию дозы должна быть очень постепенной, а не в течение нескольких дней. Часто приходится комбинировать препараты. Можно предложить следующую трехступенчатую тактику лечения диабетической нейропатической боли (табл. 71).Таблица 71. Трехступенчатая тактика лечения диабетической нейропатической боли
5.9. Лечение автономной нейропатии
Лечение автономной нейропатии зависит от ее типа: гастропарез, нарушение функции мочевого пузыря, эректильная дисфункция, вагинальные нарушения, артериальная дистония.
Гастропарез и энтеропатия. Гастропарез – это нарушение деятельности желудка, в частности, снижение его сократительной функции («гастер» – желудок, «парез» – паралич). Гастропарез проявляется чувством переполнения желудка или вздутием живота после еды. Эти симптомы может устранить частый прием небольших порций пищи вместо трехразового питания. Улучшает продвижение пищи также такое лекарство, как метоклопрамид.
В случае энтеропатии, то есть нарушения деятельности кишечника, возникают запоры или поносы, а также недержание кала. В этом случае назначаются обычно лекарства от запоров или поносов.
Проблемы со стороны мочевого пузыря. Диабетическая нейропатия может вызвать и нарушение деятельности мочевого пузыря, что проявляется недержанием мочи или ее подтеканием. Простым способом устранения этих симптомов является регулярное мочеиспускание еще до того, как появится ощущение переполнения мочевого пузыря. Например, рекомендуется мочиться каждые 2 часа. У мужчин произвольное мочеиспускание происходит легче в положении сидя. Можно также стимулировать мочеиспускание нажатием живота над лобком. Если эти меры не помогают, назначаются лекарственные препараты. В некоторых случаях ставится катетер или проводится специальная хирургическая операция.
Эректильная дисфункция – так называют нарушения эрекции полового члена, которые тоже связаны с диабетической нейропатией. В настоящее время разработан целый спектр препаратов, которые улучшают и продлевают эрекцию. Начало этой группе препаратов положил препарата виагра (ингибитор 5-фосфодиэастеразы). Применяются и другие средства – вакуум-эректоры, сжимающие кольца и др.
Вагинальные проблемы. Наиболее частым проявлением является сухость влагалища, которая устраняется применением специальных увлажняющих кремов.
Пониженное артериальное давление (артериальная гипотензия) проявляется при резком вставании (ортостатическая гипотония) и сопровождается такими симптомами как головокружение, «мушки» в глазах, потемнение в глазах или потеря сознания. Гипотензию может провоцировать алкоголь, прием мочегонных препаратов и других снижающих давление лекарств. Последние могут быть вам назначены для лечения повышенного артериального давления.
Нефармакологическое лечение ортостатической гипотонии включает следующие меры:
• Обучение навыкам не стоять неподвижно и не вставать быстро. Ортостатические симптомы более выражены в утренние часы, после еды, если руки подымаются выше положения сердца, а также в жару.
• Рекомендуется повышенное потребление соли. При автономной нейропатии организм может терять в повышенных количествах соль, что сказывается на поддержании АД. Эту потерю можно компенсировать повышением потребления соли.
• Избегать усиления выделения мочи во время ночного сна, так как потеря жидкости тоже способствует снижению давления. Отсюда проявление ортостатической гипотонии по утрам. Ночной диурез можно снизить, если спать с приподнятым головным концом кровати.
• Снизить объем венозного системы кровообращения. Для этого в течение дня рекомендуется носить длинные эластические носки или чулки, плотно сдавливающие поверхностные вены ног. Но из-за диабетической нейропатии не каждый может это применить. Поскольку наибольшее скопление венозной крови отмечается в нижней части живота, то можно использовать плотные брюшные бандажи, может быть, даже в первую очередь.
• В положении лежа плотные эластические носки или чулки следует снимать, поскольку это может стимулировать ночной диурез и повышение АД.