Пропедевтика внутренних болезней
Шрифт:
Детальное описание жалоб будет представлено при изложении частной патологии системы кровообращения.
2.2. Физикальные методы исследования
2.2.1. Осмотр больного
При осмотре определяют возможное выпячивание левой половины грудной клетки (сердечный горб) или наличие патологической пульсации шейных сосудов.
Обращают внимание на следующие обстоятельства:
1) положение пациента в постели. Для выраженной сердечной недостаточности характерно положение с приподнятым изголовьем, в более тяжелых случаях – сидячее положение. Такие позы приводят к уменьшению одышки;
2) наличие цианоза (синюхи), обусловленного высоким содержанием восстановленного гемоглобина. Различают центральный и периферический цианоз. Раньше всего цианоз появляется на слизистой губ, мочках ушей;
3) набухание шейных вен при тяжелой правожелудочковой недостаточности, приводящее к своеобразному изменению формы шеи – «воротник Стокса». Отчетливое набухание шейных вен трактуется как положительный венозный пульс;
4) быстрое наполнение и спадение сонных артерий («пляска каротид»), характерное для аортальной недостаточности (АН);
5) отеки, отличающиеся зависимостью от положения пациента (у лежачих больных они локализуются на пояснице, у ходячих – на нижних конечностях). В тяжелых случаях наблюдается увеличение живота, которое при уточняющих обследованиях может оказаться асцитом;
6) при осмотре проекций артерий на кожу выявляют наличие патологических пульсаций, резко выступающих и извитых артерий (например, височной). Оценивают периферические вены: наличие тромбофлебитов, варикозно расширенных вен.
2.2.2. Пальпация
Исследование сердечно-сосудистой системы методом пальпации начинается с оценки свойств пульса.
Пульс необходимо детально исследовать при любой патологии сердечнососудистой системы. При этом обращают внимание на его симметричность, частоту, ритм, напряжение, наполнение, величину, форму, состояние сосудистой стенки лучевой артерии вне пульсовой волны.
Симметричность пульса на обеих руках имеет определенное значение. Разность пульса может отмечаться и в норме, что бывает связано с неодинаковым развитием рук – на правой он более энергичный (у левшей – наоборот). Однако у здоровых лиц эта разница незначительна. В патологических условиях различия выявляются более резко. Иногда пульс вообще не определяется на одной из конечностей (болезнь Такаясу). При резком стенозе левого АВ-отверстия отмечается расширение левого предсердия, которое иногда давит на подключичную артерию, и пульс на левой руке резко ослабевает или может исчезнуть (симптом Попова). Если снижение величины пульса на одной из рук прослеживается от лучевой до подключичной артерии, то причиной p. differens являются патологические процессы в грудной клетке. Аневризма дуги аорты может сдавливать находящиеся рядом артериальные стволы и уменьшать приток крови в одну из конечностей.
Частота пульса у здорового человека колеблется в пределах 60–80 ударов в 1 мин, при этом учитывают возраст и пол, так как у женщин и пожилых лиц частота пульса больше.
Ритм пульса зависит от ритма сокращений левого желудочка (ЛЖ). Пульс может быть правильным (pulsus regularis), когда наполнение артерии происходит через равные промежутки времени, и неправильным (pulsus irregularis), когда эти промежутки становятся неравномерными.
Напряжение пульса определяется сопротивлением артерии нажиму пальца. Для этого пульс прощупывают тремя пальцами. Усиливая давление на артерию проксимально расположенным пальцем, выявляют, когда исчезают пульсовые колебания под дистально расположенными пальцами.
Наполнение пульса определяется наполнением пальпируемой артерии кровью и разницей между максимальным и минимальным объемом артерии. Пульс, дающий ощущение обильного наполнения, называется полным (pulsus plenus), малого – пустым (pulsus inanis).
Величина пульса является наиболее важным его свойством и зависит от перечисленных выше величин – напряжения и наполнения. Пульс хорошего наполнения и напряжения называется большим (pulsus magnus), слабого – малым (pulsus parvus). Очень слабый пульс называется нитевидным (pulsus filiformis).
Форма (характер) пульса зависит от скорости и ритма нарастания и падения отдельных пульсовых волн. При этом скорость нарастания подъема не следует путать с частотой пульса (т. е. с количеством ударов в 1 мин). Различают пульс скорый (pulsus celer), при котором отмечаются быстрый подъем и быстрое падение, медленный (pulsus tardus) – замедленные подъем и падение пульсовой волны. Подобный характер пульса наблюдается при стенозе устья аорты, когда замедляется поступление крови в аорту и отток ее в капиллярную сеть начинается еще до окончания систолы желудочка, поэтому подъем и спуск пульсовой волны растянуты (замедлены).
В патологических условиях выявляется дикротический пульс (pulsus dicroticus), когда вслед за главной волной отмечается вторая, следующая, как эхо, за первой. Если вторая волна запаздывает или пульс частый, то наблюдается наслоение второй волны на следующую главную (основную). Такой пульс называется анакротическим (pulsus anacroticus). Происхождение дикротической волны обычно объясняют отражением крови от полулунных клапанов, после того как захлопывание их вызвало небольшой обратный ток крови. При полноценном тонусе сосудов этого не ощущается, а при ослаблении сосудистой стенки, как это отмечается при инфекциях, этот феномен может появляться.
Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны оценивается следующим образом: проксимально расположенным пальцем лучевая артерия пережимается до того момента, пока дистально расположенные пальцы не перестанут ощущать ее пульсацию. Затем пальпируется артерия. В норме лучевая артерия вне пульсовой волны не пальпируется. При выраженном атеросклерозе у пожилых пациентов стенка a. radialis вне пульсовой волны пальпируется в виде плотного тяжа. Тонус сосудистой стенки изменяется при разных заболеваниях. При инфекциях тонус снижается, при ГБ – повышается. Это связано с тем, что лучевая артерия относится к сосудам с выраженной мышечной оболочкой, состояние которой изменяется при различных заболеваниях.
Помимо исследования пульса на лучевых артериях (рис. 2.1), последовательно определяют наличие пульсации на артериях стопы (рис. 2.2), подколенных (рис. 2.3) и бедренных артериях (рис. 2.4). Следует помнить, что, в связи с большой частотой заболеваемости облитерирующим эндартериитом, нару шения проходимости артерий нижних конечностей встречаются весьма часто. Исследование капиллярного пульса производится путем нажатия на конец ногтя больного до образования белого пятна. У пациентов с АН край ногтя будет пульсировать, поскольку предкапиллярные артериолы при этом расширяются в большей степени, чем в норме.