Пропедевтика внутренних болезней
Шрифт:
1) ожирение с гипертрофией сальников и соответствующим увеличением объема живота;
2) беременность поздних сроков;
3) метеоризм (вздутие живота);
4) асцит.
Рис. 2.7. Схема последовательности перкуссии сердца (Рябов С. И., 1981): стрелки – направление перемещения пальца-плессиметра; 1—10 – последовательность перкуссии
Рис. 2.8. Границы относительной перкуторной тупости сердца (Милькаманович В. К., 2006)
Непосредственно над печенью перкутируют справа налево, находя в IV межреберье правую границу относительной сердечной тупости. Затем определяют границу относительной сердечной тупости во II и I межреберьях справа, край полой вены и аорты, а ниже – в III и IV межреберьях – край правого предсердия. Границы относительной сердечной тупости представлены в табл. 2.1.
Таблица 2.1
Нормальные границы относительной сердечной тупости
На переднюю грудную стенку слева проецируются левые контуры следующих отделов сердца и сердечно-сосудистого пучка: в первом межреберье – аорты, во втором – легочной артерии, в третьем – ушка левого предсердия, в четвертом и пятом межреберьях – ЛЖ.
Абсолютная сердечная тупость соответствует части сердца, не прикрытой легкими (рис. 2.9).
Она определяется методом тишайшей надпороговой перкуссии, когда сила перкуторного удара и слышимость тона столь слабы, что на первое место в восприятии выступают тактильные ощущения со стороны пальца-плессиметра так, чтобы над областью тупости звука вообще не было слышно. Вначале определяют верхнюю границу абсолютной тупости, при этом перкуссия производится между l. sternalis sinistra и l. parasternalis sinistra сверху от II межреберья вниз до появления абсолютной тупости. В норме верхняя граница абсолютной сердечной тупости проходит по нижнему краю IV ребра. Затем определяют правую границу абсолютной сердечной тупости, перкутируя на уровне IV ребра от l. sternalis dextra влево до появления абсолютной тупости. В норме правая граница абсолютной сердечной тупости проходит по l. sternalis sinistra. Левую границу можно определить двумя путями: продолжая перкутировать за правой границей или, наоборот, путем перкуссии от l. medioclavicularis sinistra кнутри до появления абсолютной тупости.
Размеры абсолютной тупости отражают величину ПЖ, так как часть его непосредственно прилегает к передней грудной стенке. Следовательно, перкуторные данные позволяют судить о размерах сердца.
При оценке полученных сведений необходимо помнить о том, что изменение перкуторных размеров сердца может зависеть от экстракардиальных и кардиальных причин. К первым относится высота стояния диафрагмы. Так, метеоризм, асцит, ожирение, беременность поздних сроков приводят к высокому стоянию диафрагмы и изменяют размеры относительной сердечной тупости, хотя истинные размеры полостей сердца остаются неизменными. Уменьшение или даже исчезновение сердечной тупости всегда связано с такими факторами, как низкое стояние диафрагмы, эмфизема легких, наличие газа в плевральной полости. Таким образом, оценивать данные перкуссии надо в комплексе с состоянием соседних органов, чтобы сделать правильные выводы о патологии сердца.
Рис. 2.9. Границы абсолютной перкуторной тупости сердца (Милькаманович В. К., 2006)
Кардиальные причины зависят от поражения и нарушения сократительной функции миокарда или деформации клапанов сердца.
Увеличение размеров сердца, выявляемое перкуторно, всегда связано с дилатацией полостей сердца, так как этот метод не может уловить изменение размеров сердца менее чем на 0,5 см, что наблюдается при гипертрофии мускулатуры. Расширение ЛЖ проявляется увеличением относительной сердечной тупости в IV–V межреберьях слева, увеличение полости левого предсердия – увеличением размеров относительной сердечной тупости в III межреберье слева. Расширение ПЖ сопровождается увеличением размеров абсолютной сердечной тупости, а также усилением эпигастральной пульсации. Расширение правого предсердия вызывает увеличение размеров относительной сердечной тупости справа на уровне IV–III межреберий. Расширение восходящей части дуги аорты сопровождается увеличением размеров относительной сердечной тупости во II межреберье справа, так как при этом аорта выходит из-за расположенной впереди ее верхней полой вены.
По границам относительной сердечной тупости можно определить две основные патологические конфигурации сердца:
– митральную: увеличение границ относительной сердечной тупости слева и вверх, т. е. в III межреберье слева (дилатация левого предсердия), при неизмененных границах левого ЛЖ. Названная конфигурация наблюдается при МС;
– аортальную (сердце в виде плавающей утки или сапога) при выраженной дилатации ЛЖ.
2.2.4. Аускультация сердца
Аускультация является важным методом исследования сердечно-сосудистой системы. Для получения полной информации желательно последовательно выслушать больного в положении лежа, стоя и после нескольких физических упражнений (если позволяет его состояние). Выслушивать необходимо на выдохе, чтобы не мешали дыхательные шумы, или же попросить больного дышать не очень интенсивно (глубоко).
Места выслушивания различных звуковых явлений в сердце находятся в тесной взаимосвязи с местами проекции различных его отделов. Клапаны легочной артерии располагаются за хрящом III ребра слева и отчасти за грудиной. Место их выслушивания находится во II межреберье слева у края грудины (рис. 2.10).
Митральный клапан проецируется соответственно месту прикрепления IV ребра к грудине, однако наиболее удобная точка прослушивания его тона – у верхушки сердца.
Аортальный клапан проецируется ниже легочной артерии, т. е. в области грудины на уровне III межреберья, но выслушивается его тон во II межреберье справа у грудины, что связано с распространением звуковых явлений по току крови, и реже – в точке Боткина – Эрба, в III межреберье слева.
Трехстворчатый клапан проецируется на грудину почти посередине расстояния между местами прикрепления III ребра слева и V ребра справа. Место выслушивания трехстворчатого клапана – в IV межреберье справа от грудины.
Выслушивание сердца первоначально производится в указанных классических точках. Начинают с верхушки, затем последовательно переносят стетоскоп на место выслушивания клапанов аорты, легочной артерии, трехстворчатого клапана. После этого необходимо прослушать звуковые феномены в точке Боткина – Эрба и над всей поверхностью сердца с целью выявления экстракардиальных шумов (шума трения перикарда, плевроперикардиальных и кардиопульмональных шумов). Затем выслушиваются типичные места проведения шумов сердца (аксиллярная область, межлопаточное пространство, надключичные области, проекция сонной артерии).
Рис. 2.10. Места проекции и выслушивания (кружки) клапанов сердца (Рябов С. И., 1981): 1 – митрального; 2 – аортального; 3 – легочного; 4 – трехстворчатого
При выслушивании сердца первоначально обращают внимание на тоны, затем на шумы.
Последовательность аускультации сердца:
1) митральный клапан;
2) аортальный клапан;