Пропедевтика внутренних болезней
Шрифт:
– локализация: максимум шума варьируется, чаще – в нижней части прекардиальной области;
– иррадиация разнообразна;
– длительность и форма различны, имеет форму плато;
– частотность: обычно высокочастотный.
Систолический шум изгнания:
– возникает при движении крови через путь оттока;
– обычно среднесистолический;
– интенсивность соответствует градиенту давления, органический, обычно громкий;
– локализация: чаще основание сердца;
– характер (тембр): грубый, скребущий;
– иррадиация зависит от громкости.
Диастолический шум выслушивается при трех гемодинамических условиях:
1) обструкции пути притока в желудочки, что мешает заполнению желудочков в диастоле (митральный и трикуспидальный стеноз);
2) недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии, что приводит к диастолической регургитации крови в желудочки;
3) увеличении объема и скорости тока крови в диастоле через не суженное АВ-отверстие (функциональный стеноз).
Диастолический шум бывает ранним (протодиастолическим), средним (мезодиастолическим), поздним (пресистолическим).
Продолжительный шум возникает в начале систолы и без паузы, покрывая II тон, продолжается в течение диастолы. Обусловлен током крови, который в систоле и диастоле имеет одно направление – между систолами с высоким и низким давлением. Систолическая часть шума обычно больше диастолической.
Причины: органические изменения, чаще – врожденные коммуникации между артериальной и венозной системами. Бывает и функциональное ускорение движения крови.
В зависимости от доминирующего механизма различают три группы продолжительных шумов:
1) экстракардиальный шум при открытом артериальном протоке, в результате имеется шунт между аортой и легочной артерией; сюда же могут относиться и некоторые интракардиальные шумы (разрыв аневризмы Вальсальвы);
2) при кровотоке через суженное место (сужение дуги аорты – коарктация аорты, синдром Такаясу);
3) над викарно расширенными артериальными коллатералями (например, над грудной железой).
Не все шумы, выслушиваемые над областью сердца, связаны с изменением клапанного аппарата или мышцы сердца. Среди особых необходимо указать на шум трения перикарда. Он имеет следующие характерные черты: довольно нежен, очень ограничен, связан с фазами сердечной деятельности, усиливается при наклоне тела вперед и при надавливании стетоскопом на грудную клетку в месте выслушивания. Обычно появление этого шума связано с воспалительными изменениями сердечной сорочки.
Измерение артериального давления
Измерение артериального давления (АД) является обязательным в обследовании больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Различают систолическое (максимальное), диастолическое (минимальное) и пульсовое давление.
Систолическое артериальное давление крайне вариабельно. В значительной мере оно отражает силу сердечных сокращений и их частоту. Поэтому при различных эмоциональных нагрузках наблюдается его повышение. В норме у здорового взрослого человека величина систолического давления колеблется от 110 до 145 мм рт. ст. Однако она может изменяться в зависимости от возраста, пола, массы тела, времени приема пищи и т. д. Считается, что у новорожденного систолическое давление составляет 80 мм рт. ст. Затем оно постепенно повышается вплоть до 15–18 лет, достигая к этому возрасту 110 мм рт. ст. В дальнейшем у мужчин систолическое давление повышается более существенно, чем у женщин.
Диастолическое артериальное давление (ДАД) отражает истинное (основное, базальное) давление в сосудах в момент диастолы ЛЖ. Поэтому принято считать, что это давление характеризует сопротивление току крови, которое преодолевается в момент следующей систолы. На величину диастолического давления не влияют внешние факторы. Оно стабильно и не подвержено влиянию эмоций. Для суждения о различных патологических состояниях величина ДАД имеет большее диагностическое значение, чем систолического. Диастолическое давление у взрослого человека колеблется от 70 до 90 мм рт. ст. У новорожденного величина ДАД равна 45 мм рт. ст., к 15–18 годам она достигает 70 мм рт. ст. и далее меняется очень незначительно.
По классификации величин ВОЗ, Международной организации кардиологов (МОК) 1999 г. нормальные величины АД подразделяют:
1. Оптимальное АД:
– систолическое: < 120 мм рт. ст.;
– диастолическое: < 80 мм рт. ст.;
2. Нормальное:
– систолическое: < 130 мм рт. ст.;
– диастолическое: < 85 мм рт. ст.;
3. Повышенное нормальное АД:
– систолическое: < 130–139 мм рт. ст.;
– диастолическое: < 85–89 мм рт. ст.
Пульсовое давление — разность между систолическим и диастолическим. Величина пульсового давления в значительной степени определяется количеством крови, выброшенной во время сердечного сокращения. Поэтому оно в некоторой степени отражает сократительную активность миокарда. Пульсовое давление в норме колеблется от 40 до 70 мм рт. ст. Его повышение отмечается при увеличении систолического (при гипертонии) или снижении диастолического (при недостаточности аортальных клапанов). Снижение пульсового давления выявляется при нарушении сократительной активности миокарда (инфаркт). Величина АД изображается дробью, числитель которой отражает систолическое, а знаменатель – диастолическое давление.
Нормальная величина АД – от 110/80 до 140/85 мм рт. ст.
В клинической практике используется только непрямой метод измерения АД. Для этого на руку (плечо) накладывают манжетку и заполняют ее воздухом, после чего, постепенно выпуская воздух, устанавливают первоначально максимальное, а затем минимальное давление. Максимальное (систолическое) давление определяется в момент прохождения первой порции крови через пережатый сосуд. Минимальное (диастолическое) определяют в тот момент, когда кровь начинает свободно проходить через сосуд. Поэтому вся суть измерения давления состоит в том, чтобы уловить все моменты. Для этого существуют три способа: пальпаторный, слуховой и осциллометрический.
Пальпаторный метод разработан и введен в практику итальянским педиатром Рива-Роччи (Riva-Rocci) в 1896 г. Суть его сводится к следующему: манжетку накладывают на плечо или бедро и дистальнее этого места (на руке – на лучевой артерии или локтевой ямке, на ноге – в подколенной ямке или на тыле стопы) нащупывают пульс. Нагнетая воздух в манжетку, определяют момент исчезновения пульса, затем давление в манжетке повышают еще на 20–30 мм рт. ст., после чего воздух начинают постепенно выпускать и следят по манометру, при каком давлении появляются слабые пульсовые волны. Давление воздуха в манжетке в этот момент будет соответствовать систолическому давлению. При дальнейшем выпускании воздуха из манжетки пульсовые волны становятся все более ощутимыми, иногда при этом отмечаются вибрация и прерывистый пульс. Наконец в какой-то момент вибрация исчезает, и пульсовые волны становятся полноценными. Это говорит о том, что давление в манжетке сравнялось с минимальным давлением крови в сосудах, оно соответствует диастолическому. Однако пальпаторный метод довольно субъективен, и поэтому в настоящее время самостоятельно не применяется. Кроме того, давление, измеренное этим способом, обычно на 10–15 мм рт. ст. ниже, чем определенное слуховым методом.