Пропедевтика внутренних болезней
Шрифт:
Слуховой метод был разработан и описан в 1905 г. профессором Н. С. Коротковым. Суть метода состоит в том, что время появления пульсовой волны определяется аускультативно. При наложении манжетки и наполнении ее воздухом движение крови по сосуду прекращается. Если уменьшить давление до предела, когда небольшая часть крови сможет проходить, то аускультативно это будет восприниматься в виде довольно резкого шума, так как кровь движется через суженное место. При появлении этого тона определяется величина систолического давления. В процессе дальнейшего снижения давления в манжетке аускультативные явления будут меняться. Принято различать пять фаз звуковых феноменов: 1-я – систолические тоны; 2-я – систолические шумы; 3-я фаза – звучные, звенящие, отрывочные, хлопающие тоны; 4-я – менее интенсивные тоны, утратившие свою звучность, постепенно слабеющие и исчезающие; 5-я фаза – полное исчезновение звуков.
ДАД отмечают в 4-й фазе, т. е. в момент исчезновения звуков или при резком уменьшении их интенсивности. Слуховой метод измерения давления является одним из наиболее точных и распространенных. Иногда рекомендуют контролировать его пальпаторным методом (главным образом систолическое давление). Необходимо указать, что иногда между систолическим и диастолическим давлением отмечается «аускультативный провал», когда все звуковые феномены исчезают на протяжении спуска давления в пределах 10–20 мм рт. ст. Механизм возникновения этого «провала» неизвестен, но о нем необходимо помнить, так как можно неправильно определить давление. «Провал» возникает при первых трех фазах звуковых феноменов.
При использовании пальпаторного и слухового методов необходимы ртутные или пружинные тонометры.
Осциллометрический метод основан на том, что пульсовые колебания артериальной стенки передаются на манжетку, сжимающую плечо, и улавливаются с помощью чувствительного манометра. Если возникающие при этом осцилляции записать, то получится картина, где можно различить четыре фазы:
1-я фаза – мелкие, почти равномерные осцилляции, регистрирующиеся в то время, когда артерия полностью сжата и пульс ниже манжетки не прощупывается. Эти осцилляции возникают вследствие ударов пульсовой волны о стенку пережатой артерии, откуда они передаются на манжетку, и называются супрамаксимальными;
2-я фаза – возрастающие осцилляции вплоть до появления колебаний максимальной амплитуды;
3-я фаза – быстро уменьшающиеся по амплитуде осцилляции;
4-я фаза – малые осцилляции приблизительно постоянной амплитуды, называемые инфраминимальными, не исчезающие вплоть до очень низкого давления – порядка 30 мм рт. ст.
Систолическое давление при этом методе определяется по моменту появления первой большой осцилляции, диастолическое – по моменту окончания фазы быстро уменьшающихся осцилляций. Как показали наблюдения и сопоставления с прямым методом, осциллометрический метод не очень точен.
Условия измерения артериального давления. Артериальное давление должно измеряться в условиях основного обмена, т. е. утром, натощак, лежа. Тогда можно говорить о базальном, или основном, для данного человека давлении. При однократном, эпизодическом измерении узнают случайное давление, которое выше базального. Измерять давление необходимо несколько раз, так как у лабильных и нервных людей оно резко колеблется. Брать нужно наиболее низкое. Рука больного должна быть на уровне плечевого сустава, плечо обнажено, одежда не должна мешать. После наложения манжетки необходимо прощупать пульсацию артерии и наметить место, куда будет поставлен стетоскоп.
Систолическое давление контролируется по пульсу на лучевой артерии. После исчезновения пульса давление в манжетке повышают еще на 20–30 мм рт. ст., после чего приступают к измерению давления путем аускультации. Воздух из манжетки необходимо выпускать медленно и плавно.
Исследование венозного давления. Величина венозного давления характеризует венозный возврат к сердцу. Исследование данного показателя производится у тяжелых больных с терапевтическими заболеваниями при застойной сердечной недостаточности, выраженном отечном синдроме различной этиологии, при полицитемии и прочих состояниях, когда имеется значительное увеличение ОЦК. Наоборот, снижение венозного давления сопровождает обезвоживание любой этиологии, кровотечение, кахексию. По динамике величины венозного давления можно судить об эффективности проводимой коррекции вышеперечисленных состояний.
Длительное время основной методикой измерения венозного давления служила методика профессора В. А. Вальдмана, когда данный показатель исследовался посредством одноименного прибора в кубитальной вене. Основными недостатками метода являлись невозможность длительного манометрирования давления и погрешность, обусловленная измерением давления в периферической вене. В настоящее время предпочтение отдают исследованию венозного давления в центральных венах (яремной, подключичной), так как именно эти вены используются в повседневной клинической практике для постановки постоянных катетеров, необходимых для многократных инфузий. Венозное давление измеряется на выдохе, линейка ставится вертикально (у пациента, находящегося в положении лежа на спине) на уровне m. pectoralis major. Величины давления отражаются в сантиметрах водного столба. Нормальным считается венозное давление в пределах 6—12 см водн. ст.
Косвенным методом определения венозного давления или давления в правом предсердии является метод, основанный на заполнении подкожных вен – рука больного поднята над головой, подкожные вены спадаются. При медленном опускании руки, когда доходят до определенного уровня, вены начинают заполняться – в этом месте измеряют перепад высоты между рукой и правым предсердием, который равен давлению в правом предсердии в сантиметрах водного столба.
2.3. Инструментальные методы исследования сердца
2.3.1. Электрокардиография
Из инструментальных методов самым важным в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы является электрокардиография, поэтому съемка электрокардиограммы и основные правила ее расшифровки должны быть известны всем медицинским работникам.
Работающее сердце создает вокруг себя электрическое поле, которое изменяется на протяжении сердечного цикла. Метод электрокардиографии (ЭКГ) регистрирует изменения этого поля с поверхности тела. Существование электрического поля сердца и его изменения объясняются, во-первых, свойствами клеток – кардиомиоцитов, а во-вторых, неодинаковым электрическим состоянием клеток различных отделов сердца в определенные моменты времени.
В состоянии покоя (диастола) все кардиомиоциты имеют на поверхности одинаковый положительный заряд. Поэтому если установить два электрода над разными участками сердца (т. е. записать ЭКГ), они не зарегистрируют разности потенциалов между ними. В этот момент сердце не создает электрического поля, которое можно было бы обнаружить.
Далее начинается процесс возбуждения клеток (деполяризация), и заряд на их поверхности меняется на отрицательный. Это изменение не происходит во всех клетках одновременно. Раньше возбуждаются клетки, расположенные вблизи водителя ритма (синусовый узел) и проводящих путей, позже – остальные клетки. В результате в отдельные моменты времени одна часть сердца оказывается в возбужденном состоянии, а другая – нет. Электроды, установленные над этими участками сердца, регистрируют разность потенциалов между ними, т. е. наличие электрического поля. В каждый последующий момент времени поле изменяется, так как волна деполяризации захватывает новые и новые участки. ЭКГ регистрирует изменения поля в виде зубца Р – деполяризация предсердий и комплекса QRS – деполяризация желудочков (рис. 2.16).