Пропедевтика внутренних болезней
Шрифт:
4) интервал QRST (электрическая систола желудочков) сравнивается с должной его продолжительностью, корригированной относительно частоты сердечного ритма;
5) интервал RR – продолжительность сердечного цикла для точного расчета частоты сердечных сокращений. Она рассчитывается делением 60 с на RR– интервал.
Признаки гипертрофии миокарда
ЭКГ-синдром гипертрофии миокарда связан с увеличением вектора гипертрофированного отдела за счет увеличения массы миокарда в этом отделе и продолжительности возбуждения мышечных волокон. Во время деполяризации результирующий вектор сердца отклоняется в сторону гипертрофированного отдела, амплитуда QRS возрастает, время возбуждения увеличивается.
Изменения реполяризации носят вторичный характер. Они связаны с задержкой процессов деполяризации в гипертрофированном отделе, где дольше сохраняется электроотрицательность. Вектор реполяризации приобретает направление от гипертрофированного отдела. Сегмент ST в отведениях, где регистрируется высокоамплитудный зубец R, смещается ниже изолинии с выпуклостью вверх. Зубец T в этих отведениях инвертирован и асимметричен (рис. 2.18).
Необходимо помнить, что диагностика гипертрофии при помощи ЭКГ является диагностикой по косвенным данным. Мы способны обнаружить разнообразные изменения электрического поля сердца, характерные для гипертрофии. Однако увеличение мышечной массы (гипертрофия) не всегда сопровождается изменениями электрического поля, эти изменения могут быть вызваны другими процессами.
Гипертрофия миокарда ЛЖ сопровождается увеличением векторов, появляющихся при возбуждении его стенки и направленных влево, вниз и назад. Это проявляется отклонением электрической оси сердца влево, увеличением зубца R в левых грудных отведениях, где отклонение и увеличение становятся максимальными, и углублением зубца S в правых грудных отведениях. Продолжительность QRS увеличивается и может достигать верхней границы нормы (0,1 с) или даже превышать эту величину. Изменяется реполяризация в виде депрессии ST и инверсии Т в левых грудных отведениях.
Рис. 2.18. Изменения реполяризации, характерные для гипертрофии миокарда
Применяются и количественные критерии оценки:
1) признак Соколова – Лайона: SV1 + RV5—V6 >= 35 мм;
2) корнельский признак: RaVL + SIII > 28 мм для мужчин и > 20 мм для женщин. Существует также способ оценки ГЛЖ в баллах (система Ромхильта – Эстеса). Баллы присваиваются за определенные признаки гипертрофии, перечисленные в данной системе. Сумма в 5 баллов указывает на достоверную ГЛЖ.
ЭКГ-диагностика гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) затруднена в связи с преобладанием массы ЛЖ над правым в 2–2,5 раза. В связи с этим прямые признаки ГПЖ проявляются лишь при резко выраженной его гипертрофии.
По ЭКГ-критериям выделяют три варианта ГПЖ:
1) R– тип. Для него характерно появление выраженного зубца RV1—V2 и зубца S в отведениях V5—V6;
2) S– тип. Главными зубцами комплекса QRS являются зубцы S в грудных отведениях. В отведениях от конечностей также присутствуют избыточные зубцы S;
3) блокадный тип. В отведениях V1—V2 регистрируется комплекс rSr1.
Во всех случаях для ГПЖ характерно отклонение электрической оси сердца вправо, поворот правым желудочком вперед и регистрация характерных изменений реполяризации в отведениях V1—V2.
При ГЛЖ его вектор отклоняется влево и назад и существует дольше. Эти изменения находят свое отражение в стандартных отведениях в виде увеличения продолжительности зубца P. Максимальный зубец P регистрируется в I, II и aVL-отведениях. Аналогичные изменения отмечаются в левых грудных отведениях V5—V6. В отведении V1 увеличивается отрицательная левопредсердная фаза зубца P – она становится больше 0,04 с, и амплитуда ее увеличивается до 2 мм и более.
Гипертрофия правого предсердия вызывает изменения в начальной части предсердного комплекса. Вектор правого предсердия отклоняется вниз, вперед и вправо. Это вызывает увеличение амплитуды и появление остроконечных зубцов P в отведениях II, III, aVF. Продолжительность зубца P при этом не увеличивается. В отведениях V1, V2 возрастает амплитуда положительной начальной фазы зубца P.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости
Нарушения проводимости в желудочках связаны с замедлением или полным прекращением проведения импульсов, возбуждающих их миокард. Общий ствол пучка Гиса, являющийся продолжением АВ-узла, разделяется на правую и левую ножки пучка Гиса. Левая ножка пучка Гиса разделяется на передневерхнее и задненижнее разветвление. Конечные разветвления проводящей системы представлены волокнами Пуркинье, расположенными в субэндокардиальных отделах миокарда.
Блокады в желудочках могут быть полными и неполными, постоянными и преходящими. Общие изменения ЭКГ, характерные для нарушений внутрижелудочковой проводимости, связаны с отклонением электрических сил сердца в сторону блокированного отдела, с расширением комплекса QRS и его деформацией, с вторичными изменениями реполяризации при значительном замедлении проведения импульса.
При полной блокаде левой ножки (БЛН) пучка Гиса левая часть МЖП возбуждается косвенным путем через правую ножку пучка Гиса. Возбуждение перегородки начинается в правых отделах, поэтому начальный вектор возбуждения желудочков отклоняется влево и назад. Одновременно существует вектор возбуждения ПЖ, направленный вправо и вперед. С запозданием происходит возбуждение основной мышечной массы ЛЖ. Вследствие этих изменений в левых грудных отведениях регистрируется высокий начальный зубец R. В правых грудных отведениях может сформироваться небольшой зубец R с последующим глубоким и широким зубцом S. Конечная часть комплекса QRS в левых грудных отведениях имеет вид высокого расщепленного на вершине зубца R (его продолжительность превышает 0,12 с). В правых и средних грудных отведениях регистрируется широкий зубец S.
Изменения реполяризации носят вторичный характер, связаны с запаздыванием этого процесса в ЛЖ. В левых грудных отведениях сегмент ST ниже изолинии с выпуклостью вверх, отрицательный неравносторонний зубец T, иногда двухфазный (—/+). В правых грудных отведениях отмечается подъем ST выше изолинии с выпуклостью вниз и высокий положительный зубец T. В отведениях от конечностей изменения в I и aVL аналогичны тем, которые регистрируются в левых грудных отведениях. Одним из главных ЭКГ-критериев этого варианта блокады является отсутствие обычного зубца q. Отмечается отклонение электрической оси сердца влево, доходящее до –10° и более.