Пропедевтика внутренних болезней
Шрифт:
Кроме прямых методов оценки регургитации, большое значение имеет измерение полости ЛЖ, размер которой имеет прямую патогенетическую связь со степенью выраженности АН. При хронической АН нормальный размер полости исключает наличие тяжелой регургитации.
Трикуспидальный стеноз. При нем изменения клапана аналогичны тем, которые имеются при МС, но степень их выраженности обычно значительно меньшая. При двухмерной ЭхоКГ чаще всего наблюдаются диастолический прогиб створок, утолщение и ограниченное расхождение краев. Допплеровская ЭхоКГ выявляет ускоренный диастолический кровоток через клапан и позволяет
Трикуспидальная недостаточность. Двухмерная и одномерная ЭхоКГ позволяют наблюдать морфологические изменения створок трикуспидального клапана, что нередко дает возможность установить этиологию порока. Характерные изменения можно обнаружить при ревматизме, ИЭ, пролапсе, врожденных изменениях клапана, опухолях. В остальных случаях предполагается относительная природа регургитации. Кроме прямой оценки клапана, метод дает информацию о расширении ПЖ, правого предсердия, легочного ствола и вен большого круга кровообращения. Допплеровская ЭхоКГ выявляет и позволяет оценить поток регургитации аналогично тому, как это делается при МН. Количественные методы расчета объема регургитации при данной патологии обычно не применяются.
Пульмональный стеноз. Эхокардиографическое исследование пульмонального клапана в двухмерном режиме при данном пороке, который обычно является врожденным, позволяет увидеть уплотненные полулуния клапана и ограничение их подвижности. Допплеровская ЭхоКГ используется для оценки кровотока через клапан. Основным количественным показателем, используемым для оценки выраженности порока, является максимальный транспульмональный градиент давления.
ЭхоКГ также легко выявляет наличие пульмональной недостаточности, однако в связи с ее небольшим клиническим значением обычно ограничиваются констатацией факта регургитации, не оценивая степени ее выраженности.
Эхокардиография в диагностике ишемической болезни сердца
Оценка локальной сократимости. Основой диагностики ИБС является обнаружение участков нарушения локальной сократимости желудочков, прежде всего ЛЖ. Участок стенки желудочка, испытывающий ишемию или погибший в результате инфаркта, имеет нарушенный характер движения по сравнению со здоровыми соседними участками. Это может быть обнаружено при визуальной оценке двухмерных эхокардиографических сечений. Выделяют три градации данных изменений.
1. Гипокинезия означает уменьшение систолического утолщения миокарда и амплитуды систолического смещения эндокарда. Гипокинезия может быть выражена в большей или меньшей степени, поэтому в ее оценке субъективный фактор достаточно велик. Ее наличие означает лишь частичное поражение стенки по глубине.
2. Акинезия — практическое отсутствие систолического утолщения стенки и систолического смещения эндокарда. Такая картина может возникать, если глубина поражения стенки значительна или захватывает всю толщу стенки – трансмуральное поражение.
3. Дискинезия означает, что в систолу происходит не утолщение, а истончение миокарда, смещение эндокарда происходит в противоположном направлении. Такое явление возможно только при трансмуральном поражении стенки.
Следует подчеркнуть, что для ИБС характерен локальный характер поражения стенок желудочка, связанный с сосудистым происхождением патологических изменений, а не диффузный – типичный для первичного поражения миокарда при кардиомиопатиях. Таким образом, наиболее диагностически важным признаком ИБС является наблюдение границы между здоровым и пораженным участками стенки.
Локальный характер поражения желудочка делает необходимым разделение всего миокарда на сегменты. К настоящему времени сложилась общепринятая схема, которая может иметь незначительные модификации. Обычно миокард ЛЖ разделяется на 16 сегментов (рис. 2.23).
Это дает целый ряд дополнительных возможностей оценки:
1. Возможность обозначить зону поражения (передняя стенка, верхушка, базальные отделы боковой стенки и т. д.).
2. Сосчитав число сегментов, в которых наблюдается поражение, и отнеся их к общему числу сегментов, можно определить площадь пораженного миокарда в процентах.
3. В зависимости от вида поражения, каждому сегменту может быть присвоено определенное количество баллов. Обычно используется следующая схема: нормальная сократимость – 1 балл, гипокинезия – 2, акинезия – 3, дискинезия – 4, аневризма – 5, сегмент невозможно оценить – 0. Обозначив таким образом все сегменты, можно рассчитать индекс локальной сократимости (ИЛС) по формуле:
ИЛС = сумма баллов / число оцененных сегментов.
Рис. 2.23. Деление миокарда ЛЖ на сегменты: П – передний, Б – боковой, З – задний, Н – нижний, ПГ – перегородочный, ППГ – переднеперегородочный
Данный индекс отображает не только распространенность, но и глубину поражения. Нормальное значение показателя должно быть равно 1.
Большинство сегментов имеют стабильное кровоснабжение от одной из трех основных ветвей коронарного русла. Определив локализацию поражения, можно судить о том, в бассейне какой из артерий наблюдаются изменения.
Локальные нарушения сократимости наблюдаются при инфарктах и рубцовых изменениях, при которых они остаются стабильными, а также при стенокардии, когда эти изменения нестабильны и развиваются только в момент преходящей ишемии. В последнем случае для диагностики применяются эхокардиографические нагрузочные пробы. Отличительной особенностью рубцовых изменений является развитие фиброза тканей, сопровождающееся их относительным истончением.
Диагностика «анатомических» осложнений ИМ. Данная область применения ЭхоКГ является весьма важной, поскольку позволяет наблюдать состояния, о которых до внедрения ЭхоКГ можно было только догадываться на основе косвенных данных. Надежное выявление ряда перечисленных ниже ослож не ний позволяет своевременно осуществить хирургическое лечение.
Разрывы миокарда свободной стенки желудочка визуализируются редко, так как в большинстве случаев оказываются смертельным осложнением. Чаще всего успевают обнаружить лишь наличие жидкости в перикардиальном пространстве – кровь, излившуюся через разрыв.