Пропедевтика внутренних болезней

Рысс Евгений Самойлович

Полная БЛН пучка Гиса является опасным ЭКГ-синдромом, который может полностью скрывать инфарктные и коронарные изменения.

Неполная БЛН пучка Гиса имеет тот же механизм формирования, но продолжительность QRS не превышает 0,12 с.

Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Изменение последовательности деполяризации при данной блокаде происходит из-за запаздывания процесса возбуждения в передневерхних отделах ЛЖ. В первую очередь возбуждается МЖП, затем – нижнезадние отделы. Запаздывающая деполяризация передневерхних отделов вызывает отклонение результирующего вектора вверх и влево до –30° и более. Для блокады характерно нарастание зубца R в I и aVL, S >= R во II, III и aVF, появление терминального R в aVR. В левых грудных отведениях зубец R уменьшается и углубляется зубец S.

Диагностика блокады задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса основана на выявлении отклонения электрической оси сердца вниз и вправо и состоятельна, когда степень отклонения превышает 120° и блокада появляется в динамике. Запаздывание деполяризации задненижних отделов ЛЖ приводит к отклонению терминального вектора вниз и вправо, что сопровождается появлением высокого зубца R в III, II и aVF.

Диагностика блокады задненижнего разветвления всегда связана с исключени ем вертикального положения сердца у астеников, ГПЖ, инфаркта боковой стенки.

Механизм формирования блокады правой ножки (БПН) пучка Гиса связан с запаздыванием деполяризации ПЖ, которая происходит после деполяризации ЛЖ и проявляет себя в конечной части комплекса QRS. Таким образом, начальная часть QRS отражает потенциалы ЛЖ, а конечная ее часть – потенциалы запоздавшего ПЖ. Вектор конечной части комплекса QRS имеет значительную амплитуду и направлен вправо и вперед.

Для полной БПН характерна форма комплекса QRS в отведении V₁ в виде rSR или rsR. В левых грудных отведениях формирование начальной части QRS происходит обычным образом, а конечная часть представлена глубоким и широким зубцом S. Реполяризация запаздывает в ПЖ, вектор ее ориентирован влево и назад, что вызывает появление отрицательного зубца Т и смещение сегмента SТ ниже изолинии в отведениях V₁, V₂.

Изменения ЭКГ в отведениях от конечностей при полной БПН связаны с расширением QRS, регистрацией зубца S в I и aVL, появлением широкого терминального R в aVR.

Неполная БПН пучка Гиса имеет те же признаки, что и полная, но продолжительность QRS не превышает 0,12 с.

ЭКГ при нарушениях сердечного ритма

При нормальном синусовом ритме зубец Р положительный в отведениях II, III, aVF, отрицательный – в aVR и двухфазный (+/—) – в V₁. Такая полярность Р обусловлена направлением предсердного вектора при распространении электрического импульса от синусового узла. После зубца Р наблюдается короткая пауза (PQ), связанная с медленным прохождением импульса через атриовентрикулярный узел. Затем импульс проходит к желудочкам по стволу и ножкам пучка Гиса и возбуждает их миокард. Регистрируется комплекс QRS. Такие циклы повторяются с приблизительно равными интервалами (RR), величина которых определяется автоматизмом синусового узла.

Среди многообразных нарушений сердечного ритма рассмотрим наиболее часто встречающиеся.

Фибрилляция предсердий – аритмия, при которой предсердия возбуждаются не от регулярных импульсов синусового узла, а от множества слабых хаотичных импульсов, возникающих в самом миокарде предсердий. Число таких импульсов – около 600 в 1 мин, однако лишь часть из них оказывается способной пройти через АВ-узел и вызвать возбуждение желудочков. В результате на ЭКГ вместо зубцов Р наблюдаются непрерывные мелкие хаотические волны, а комплексы QRS становятся нерегулярными, так как возникают лишь когда наиболее сильным предсердным импульсам удается добраться до желудочков.

Экстрасистолия. Экстрасистолами называются преждевременные сердечные сокращения, чаще всего возникающие по причине кругового движения импульса (re-entry) в каком-либо участке миокарда и повторного его возбуждения. Экстрасистолы бывают предсердными и желудочковыми. Предсердная экстрасистола – это преждевременный зубец Р¹, отличающийся по форме от синусового Р в связи с аномальным возбуждением предсердий. В большинстве случаев возбуждение предсердий проводится далее к желудочкам и вызывает нормальный комплекс QRS. Для предсердной экстрасистолии характерна неполная компенсаторная пауза, т. е. сумма предэктопического (РР¹) и постэктопического (Р¹Р) интервалов меньше удвоенного синусового интервала РР. Желудочковая экстрасистола – это преждевременный комплекс QRS, отличающийся по форме от обычного. Зубец Р перед желудочковой экстрасистолой отсутствует. Характерна полная компенсаторная пауза, т. е. сумма предэктопического (RR¹) и постэктопического (R¹R) интервалов равна удвоенному синусовому интервалу RR (рис. 2.19).

Пароксизмальная тахикардия – учащенные более или менее регулярные сокращения сердца – может иметь в основе несколько механизмов. В частности, круговое движение импульса (re-entry), которое (в отличие от re-entry при экстрасистолии) повторяется многократно. Механизмы тахикардий в значительной степени раскрыты, выделено большое количество вариантов. Необходимо отметить, что по ЭКГ выделяют тахикардии с узкими комплексами QRS, формирующиеся в предсердиях или в АВ-соединении, и тахикардии с широкими комплексами QRS, обычно возникающие в желудочках и представляющие наибольшую опасность.

Рис. 2.19. Желудочковая экстрасистола с полной компенсаторной паузой. Объяснения в тексте

Атриовентрикулярная блокада возникает вследствие нарушения проведения импульса от предсердий к желудочкам. Выделяют АВ-блокаду I степени, при которой все предсердные импульсы доходят до желудочков, хотя и медленно. На ЭКГ это проявляется удлинением интервала PQ. При АВ – блокаде II степени до желудочков доходят не все предсердные импульсы. Обычно в каждом последующем цикле АВ-проведение становится хуже, чем в предыдущем, интервал PQ постепенно удлиняется. В определенный момент очередной Р не проводится к желудочкам, и происходит выпадение комплекса QRS, после чего цикл повторяется. При АВ – блокаде III степени ни один предсердный импульс не может дойти до желудочков. В результате деятельность предсердий и желудочков разобщается. Предсердия продолжают работать в своем ритме. Желудочки, не получающие импульсов от предсердий, начинают работать самостоятельно. В их проводящей системе есть очаги автоматизма, один из которых и становится водителем желудочкового ритма. На ЭКГ регистрируется более частый ритм предсердий и независимый от него медленный ритм желудочков. Опасность полной АВ-блокады состоит в том, что желудочковый ритм может оказаться слишком медленным и способен привести к внезапным потерям сознания (приступы Морганьи – Адамса – Стокса) и смерти пациентов.

ЭКГ-изменения при нарушениях коронарного кровообращения

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) приводит к недостаточному кровоснабжению миокарда за счет снижения коронарного кровотока. Чувствительность и специфичность ЭКГ в распознавании острых коронарных нарушений весьма высоки, в то время как при хроническом нарушении коронарного кровообращения специфичность ЭКГ-метода остается относительно высокой, но чувствительность снижается.

В электрокардиографии для обозначения изменений, возникающих при коронарной патологии, используют термины:

1) некроз, который может проявляться патологическим зубцом Q или снижением амплитуды зубца R;

2) повреждение, проявляющееся смещением ST: при трансмуральном повреждении – выше изолинии, при субэндокардиальном – ниже изолинии;

3) ишемия, которая проявляется инверсией зубца T или появлением высоких остроконечных зубцов T в начальной стадии ишемии.