Пропедевтика внутренних болезней

Рысс Евгений Самойлович

Электрокардиограмма при инфаркте миокарда. Согласно существующим представлениям, изменения комплекса QRS при ИМ связаны с некрозом, так как некротизированная ткань не возбуждается и не продуцирует электрические потенциалы. Возникает «электрическое окно», через которое регистрируется возбуждение противоположной стенки, направленное в обратную сторону. Поэтому над очагом некроза регистрируется зубец Q.

Изменения, происходящие в зоне повреждения, отражаются на ЭКГ смещением сегмента ST по отношению к изоэлектрической линии. При трансмуральном повреждении смещение имеет дугообразную форму выпуклостью вверх в отведениях, расположенных над зоной инфаркта. В противоположных отведениях сегмент ST смещается ниже изолинии.

В области ишемии происходит уменьшение потенциалов и замедление реполяризации. На ЭКГ это отображается в виде изменений формы и амплитуды зубца T, который сначала расширяется и снижается, а к концу первых суток инфаркта становится отрицательным. Для острого ИМ характерен отрицательный симметричный зубец T в отведениях с электродом над областью поражения. В противоположных отведениях регистрируются положительные остроконечные зубцы T.

В большинстве случаев на 3—5-е сутки заболевания зубец T становится менее глубоким, сглаживается, а иногда становится даже положительным. Затем следует повторная инверсия зубца T. Одновременно с углублением T начинает уменьшаться подъем сегмента ST. В конце третьей недели заболевания этот сегмент достигает изолинии, а зубец T становится максимально глубоким. В дальнейшем на ЭКГ отмечается уменьшение глубины зубца T. К концу четвертой – пятой недели заболевания Т может стать изоэлектричным или даже положительным, но чаще остается неглубоким отрицательным на длительное время. Патологический зубец Q, фиксированный на изолинии сегмент ST и неглу бо кий отрицательный зубец T могут быть проявлением рубца, образовавшегося на месте инфаркта.

Наличие множества отведений позволяет проводить топическую диагностику ИМ путем поиска прямых его проявлений в тех или иных отведениях. Однако диагностика затрудняется тем, что электроды располагаются не на поверхности сердца, а на поверхности тела, имеют разную удаленность от поверхности сердца и, следовательно, разную величину потенциала. Кроме того, над некоторыми отделами сердца установить электроды невозможно (например, над нижней стенкой). Наконец, у разных людей один и тот же электрод может оказаться над разными отделами сердца в связи с различным его положением относительно грудной клетки. Все это делает топическую диагностику инфаркта по ЭКГ в значительной мере условной. Тем не менее при обычном положении сердца можно предполагать поражение МЖП при изменениях в V₁ и V₂, передней стенки – при изменениях V₃ и V₄, боковой стенки – при изменениях I, aVL, V₅ и V₆, задненижней стенки – при изменениях II, III и aVF.

Изменения ЭКГ при стенокардии. ЭКГ в состоянии покоя остается нормальной почти у 50 % больных стенокардией. Могут наблюдаться изменения реполяризации в виде уплощенных или инвертированных зубцов T, смещения сегмента ST ниже изолинии.

Во время приступа стенокардии изменения выражаются более отчетливо. Обычно появляются или нарастают изменения реполяризации в виде отрицательного зубца T или депрессии сегмента ST. Подъем сегмента ST иногда может указывать на спазм крупного сосуда.

В связи с низкой чувствительностью ЭКГ покоя в диагностике стенокардии, с этой целью используются нагрузочные пробы для провокации тех изменений, которые возникают у пациента при физической нагрузке. Возможно также использование длительного мониторирования ЭКГ для регистрации преходящих нарушений в естественных обстоятельствах.

2.3.2. Эхокардиография

В основе эхокардиографического метода лежит обработка УЗ-волн, отраженных от сердца. В определенном диапазоне (примерно от 1,5 до 4 МГц) ультразвук оказывается способным проникать в тело человека и, отражаясь от различных структур сердца, приносить полезную информацию об их строении и функции. Поскольку скорость распространения ультразвука является постоянной величиной, измерение времени от посылки импульса до его возвращения к датчику позволяет оценить расстояние до встреченной преграды. Это расстояние отображается меткой на экране прибора.

Описанный принцип ультразвуковой локации является основой ЭхоКГ. Однако возможность локации на базе этого принципа может быть реализована разными способами, в частности, в виде одномерной, двухмерной или трехмерной ЭхоКГ.

Методика исследования

Двухмерная эхокардиография (В-режим) сегодня является основным режимом благодаря своей способности проецировать на экране наглядное изображение сердца в разрезе. Для локации используется ультразвуковая плоскость, образованная множеством отдельных лучей, последовательно выпускаемых датчиком в разных направлениях. Каждый луч встречает на своем пути преграды в виде стенок сердца, створок клапанов и т. д. и отражается от них. На экране прибора появляются отметки глубины расположения встреченных преград в виде точек, из которых складывается двухмерное изображение, представляющее собой сечение сердца данной ультразвуковой плоскостью.

Таким образом, методика двухмерной ЭхоКГ состоит в рассечении сердца ультразвуковыми плоскостями, полученными из разных точек. Задачей исследователя является получение нескольких стандартных сечений сердца, которые позволяют оценить состояние различных его отделов.

К таким сечениям относятся парастернальные сечения по длинной оси сердца (парастернальные продольные сечения) через левые и правые его отделы, получаемые из левой парастернальной области (рис. 2.20). Эти сечения позволяют оценить большинство важных структур сердца, таких как желудочки, предсердия, аорта, митральный, аортальный и трикуспидальный клапаны.

Развернув датчик вокруг его оси на 90° и направляя ультразвуковую плоскость ближе к основанию или верхушке сердца, можно получить ряд сечений по короткой оси сердца (парастернальные поперечные сечения). Они представляют собой взгляд на те же структуры сердца, но с другой стороны, благодаря чему появляется возможность получить новую информацию.

Другой точкой, из которой может быть получено ультразвуковое изображение сердца, является область его верхушки. Отсюда также получают ряд сечений сердца по длинной его оси, среди которых выделяют четырехкамерное, двухкамерное, продольное и пятикамерное.

Третьей стандартной точкой установки датчика для локации сердца является эпигастральная область. Направляя ультразвуковую плоскость в сторону сердца, можно получить уже знакомые сечения – четырехкамерное и серию поперечных.

Рис. 2.20. Двухмерная эхокардиография: а – парастернальное продольное сечение; б – парастернальное поперечное сечение на уровне папиллярных мышц; в – верхушечное четырехкамерное сечение; Ао – аорта; ЛП – левое предсердие; ПП – правое предсердие; ЛЖ – левый желудочек; ПЖ – правый желудочек