Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

Коллектив авторов

Другие авторы, придерживающиеся психодинамической модели, в качестве следствий травматизации рассматривают регресс личности на оральную стадию развития, смещение либидо с объекта на «Я», ремобилизацию садомазохистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит (подавления, отрицания, ликвидации), автоматизацию «Я», идентификацию с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования «Сверх-Я», деструктивные изменения «Я»-идеального (Райкрофт Н., 1995; Килборн Б., 2001). Они считают, что эти механизмы способствуют уменьшению тревоги. Высказывается мнение, что пограничной психопатологией страдают в зависимости от формы тревоги, связанной не с кастрационной тревогой, а с утратой или уничтожением «Я» (Пордер М., 2001).

При ПТСР обнаруживаются примитивные психологические

защиты в основном в виде репрессии (на бессознательном уровне), супрессии (на осознанном уровне), отрицания (Короленко Ц. П., 2003). Описывается также идентификация пациента с агрессором и смещение. У психически травмированных лиц без ПТСР авторы обнаружили психологические защиты более высокого уровня – интеллектуализацию, сублимацию и компенсацию (Четвериков Д. В., Дружбина Т. Г., 2006).

Проблема патогенеза психопатологических последствий ЧС рассматривается Н. Н. Пуховским (2000) с позиций развития идей классического психоанализа, преимущественно в рамках концепции адаптационной психодинамики Ш. Радо и культурно-социологической теории неврозов К. Хорни. По мнению автора, можно заключить, что субъективный опыт ЧС предрасполагает человека к актуализации ранее накопленных тенденций невротизма и, таким образом, к экзацербации невротического процесса. В современных этнокультурных условиях у граждан России, согласно его исследованиям, субъективный опыт ЧС актуализирует латентный нарциссизм, в короткие сроки формирует нарциссический этап невротического процесса, что способствует ускоренному развитию метаневрозов (психосоматических болезней, хронического алкоголизма и неалкогольных токсикоманий, индивидуального психического вырождения).

Изучение проблемы патогенеза психопатологических последствий ЧС позволяет утверждать, что ключевым звеном их процессуальности выступает первичный (а затем перманентный) Эго-стресс. Поэтому выявление и адекватная диагностика структуры Эго-стресса являются первоочередной задачей врача-психиатра (психотерапевта) в очаге ЧС, а лечение и профилактика Эго-стресса составляют собственное поле деятельности психиатрии катастроф. Тем более важным представляется анализ закономерностей невротизма, противодействие которому открывает реальный путь предупреждения метаневрозов и повышения качества жизни участников ЧС.

Следует признать, что отождествление невротизма и интерперсональной деструктивности подразумевает, по мнению Н. Н. Пуховского (2000), психоаналитическую ориентацию терапевтических усилий (не отрицая важности биологической терапии стресса).

Когнитивные концепции развития ПТСР восходят к теории стресса Р. Лазаруса (1966) и работам А. Бека (1985), П. Лэнга (1970). В своей так называемой оценочной теории стресса Р. Лазарус большую роль отводил когнитивной оценке индивидом стрессовой ситуации. Р. Лазарус полагал, что процесс оценивания включает первичное оценивание (оценку стрессовой ситуации) и вторичное оценивание (оценку индивидом собственных ресурсов в совладании с данной ситуацией). В зависимости от этого формируется тот или иной тип копинг-стратегии: проблемно-фокусированный копинг, направленный на преодоление стрессовой ситуации, и эмоционально-фокусированный копинг, направленный на улучшение эмоционального состояния. А. Бек и Г. Эмери впервые описали когнитивную модель реакции страха. Данная модель легла в основу когнитивных концепций ПТСР. Согласно этой модели, реакция индивида на ситуации страха включает оценку, с одной стороны, степени опасности ситуации и, с другой собственных ресурсов, позволяющих с нею совладать или избежать ее. В процесс оценивания ситуации включается когнитивная схема, которая воспринимает соответствующие ей признаки и избегает характеристики, не вписывающиеся в нее. Обусловленная прошлым опытом схема переживания страха актуализируется в других ситуациях и заставляет индивида искать информацию, соответствующую этой схеме, и игнорировать все, чуждое ей. Действие схемы приводит в конечном счете к определенным моторным реакциям – застыванию на месте, борьбе или бегству.

П. Лэнгом (1970) была предложена когнитивная модель тревожных расстройств, которая стала основой теории когнитивных действий, объясняющей развитие ПТСР.

На основании психофизиологических исследований было показано, что определенным видам мышечной активности соответствует переживание в воображении определенных действий и событий. При этом содержание образов, в свою очередь, воздействует на физиологические реакции субъектов. Эти данные были интерпретированы П. Лэнгом как существование пропозициональных сетей, которые включают информацию о стимулах, семантическую информацию, соответствующую этим стимулам, информацию о реакциях на эти стимулы и программу эмоциональных реакций. Индивиды с тревожными расстройствами, по П. Лэнгу, имеют дезадаптивные пропозициональные сети, которые содержат неадекватную семантическую информацию и неадекватную информацию о реакциях. Такие пропозициональные сети были позже названы «структурами страха».

Развивая теорию П. Лэнга, К. Чемтоб [и др.] (1988) создали так называемую теорию когнитивного действия для объяснения феноменов ПТСР. Данная теория основывается на положении, что процессуальные сети, лежащие в основе каждого действия, состоят из многочисленных иерархически организованных уровней, основными элементами которых являются так называемые «узлы» (nodes), которые контролируют определенные компоненты деятельности. Узлы нижних уровней контролируют непосредственные мышечные движения, узлы более высоких уровней отвечают за движения в целом, узлы высоких уровней формируют мотивы, цели, намерения и ожидания.

Для ПТСР характерно наличие в сети так называемых «узлов возбуждения в ответ на угрозу», которые активируют работу системы при воздействии стимулов, даже отдаленно напоминающих опасность. Эти узлы активизируют также соответствующие ожидания – убеждения, что опасное событие обязательно должно произойти. Работа данной системы приводит к возникновению симптомов вторжения, а те, в свою очередь, влекут за собой появление физиологических и соматических реакций, которые усиливают ощущение угрозы (механизм положительной обратной связи). Таким образом, даже слабые стимулы, связанные с угрозой, активируют когнитивную схему, которая приводит индивида к фокусированию исключительно на потенциально опасной информации и игнорированию остальных стимулов.

При исследовании взаимосвязи тяжести ПТСР с когнитивными факторами отмечалось, что когнитивно-поведенческие теории сосредоточивают внимание на изменении у индивидуума в результате травмы системы убеждений, оценки и восприятия окружающего мира. В этих рамках выраженность ПТСР зависит от отсутствия «чувства безопасности», так как такой индивид конструирует свой жизненный опыт, основываясь на имплицитной внутренней структуре, включающей в себя убеждение о враждебности и опасности внешнего мира и представление о собственном «Я» – как о «слабом и некомпетентном» (Падун М. А., Тарабрина Н. В., 2004).

A. Ehlers, D. Clark (2000) описали интегративную когнитивную модель ПТСР, связавшую типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов: когнитивными оценками травмы и ее последствий; спецификой запоминания травматического опыта и характером взаимосвязи этого вида памяти с автобиографическими воспоминаниями; дисфункциональными поведенческими и когнитивными стратегиями совладания; прошлым «опытом травматизации» и исходной когнитивной схемой (базисными представлениями о мире и собственной личности), существовавшей упострадавшего до психической травмы.

Как указывает В. М. Волошин (2005), создатель теории когнитивной реакции R. Janoff-Bulman (1992) утверждал, что ПТСР является результатом ломки у человека старых представлений об окружающем мире и самом себе под влиянием травмирующего опыта. Эти представления о личной неуязвимости, восприятие мира как значимого и осмысленного, позитивный взгляд на себя самого создают основу индивидуальности и наполняют смыслом ее жизнь, а травматический опыт разрушает их и погружает индивида в хаос навязчивых мыслей и воспоминаний, поведения избегания и гипервозбуждения. Согласно теории R. Janoff-Bulman, вследствие того, что у этих людей отсутствуют представления о личной неуязвимости и позитивная оценка самих себя, эти представления не разрушаются, а, наоборот, укрепляются в результате травмирующего опыта.