Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

Коллектив авторов

Примером использования бихевиорального подхода применительно к военным постстрессовым состояниям является теория Б. Колодзина (1992), рассматривающего симптомы ПТСР как «боевые рефлексы», которые «помогали человеку выживать в условиях экстремальной ситуации», но в мирной жизни стали существенно «мешать процессу реадаптации». В этом процессе затрагиваются многие сферы психической структуры индивидуума – смысловой («никому нельзя доверять»), поведенческий («всегда стреляй первым») и психофизиологический (гипербдительность с поверхностным сном) (Hoge С. W., 2004). Данные уровни взаимно влияют друг на друга и продолжают активно проявляться уже после перехода комбатантов в мирную жизнь. Основной теоретической концепцией, объясняющей механизм возникновения ПТСР, в этом случае выступает «двухфакторная теория». В ее основе в качестве первого фактора лежит классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (Павлов И. П., 1952), а травмирующее событие выступает в качестве интенсивного безусловного

стимула, вызывающего безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Другие ситуации, совпадающие с ним по времени, в последующем вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев и др.) по условно-рефлекторному типу. Второй ее составной частью стала теория оперантной обусловленности развития, в которой степень и сила ПТСР интерпретируется с помощью поведенческой модели типа «стимул – реакция», что указывает лишь на наличие определенной корреляции между рядами некоторых переменных, но является недостаточным для обоснования этиопатогенеза ПТСР.

T. M. Keane [et al.] (1988) предложили свою бихевиористскую редакцию понятия ПТСР. По мнению авторов, для возникновения и поддержания ПТСР необходимы два фактора: 1) выработка классического условного рефлекса, когда реакция на страх усваивается через ассоциации; 2) выработка инструментального условного рефлекса в виде закрепления такого поведения, при котором избегаются ситуации, провоцирующие тревожность. Условные раздражители являются пусковым сигналом. Это могут быть мысли, люди, жизненные ситуации. Чем больше стимул похож на условный, тем сильнее будет ответная реакция. Травматический опыт является неприятным. В соответствии с принципами негативного подкрепления поведение, ведущее к снижению уровня неприятного чувства, подкрепляется. Поведенческие расстройства, такие как гнев, агрессия, алкоголизм, являются бихевиористскими паттернами, которые подкрепляются благодаря их способности уменьшать неприятные чувства.

Психосоциальные модели развития ПТСР. Согласно психосоциальному подходу, формирование реакций на травму является многофакторным, и необходимо учитывать вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе этого подхода лежит информационно-психолого-психофизиологическая модель, предложенная М. J. Horowitz (Horowitz М. J. [et al.], 1980; Horowitz М. J. [et al.], 1981; Horowitz М. J., 1986), опирающаяся на идеи 3. Фрейда, а также собственные клинические и экспериментальные исследования. Эта модель является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей.

Автор считает, что стресс вызывает огромный массив внешней и внутренней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами. Фактор внешнего воздействия М. Horowitz определил как «травматическое стрессовое событие», несущее абсолютно новую информацию, которую индивид должен интегрировать в предыдущий жизненный опыт. Происходит информационная перегрузка. Необработанная информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. В соответствие с принципом избегания боли человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме. Однако из-за тенденции к завершению временами травмирующая информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт становится интегрированным и травма больше не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, так же как и психологический, включен в эти последовательности. Феномен развития такого рода реагирования автор считает нормальной реакцией на шокирующую информацию. Патологическими считаются предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие переработку информации и встраивание ее в когнитивные схемы индивида. Согласно теории М. Horowitz, группам реакций на травму соответствуют группы симптомов «отрицания» и «повторного переживания». В целом схема М. Horowitz выглядит следующим образом: травматический стресс – отрицание – повторное переживание – усвоение.

Симптоматически «отрицание» проявляется амнезией, нарушением внимания, общей психической заторможенностью, стремлением избегать любых напоминаний о травме или ассоциаций, связанных с ней. Симптоматика «повторного переживания» характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, расстройствами сна, включая ночные кошмары, диссоциативные эпизоды flashbacks, ощущение тревоги.

Считается, что данная модель недостаточно учитывает социальные факторы, вследствие чего трудно определить индивидуальные различия посттравматического реагирования, что получило дальнейшее развитие в психосоциальных моделях расстройства.

Современные сторонники психосоциальной модели подчеркивают необходимость учета факторов окружающей среды: фактора социальной поддержки, стигматизации, демографического, культурных особенностей, дополнительных стрессоров (Green B. L., Grace M. C., Vary M. G. [et al.], 1994).

Предложенная B. L. Green, J. P. Wilson и J. D. Lind (1994) психосоциальная модель базируется на информационной концепции и пытается объяснить, почему при воздействии стрессора у ряда лиц развивается ПТСР, а у ряда – не развивается, рассматривая взаимодействия

стрессора, нормальной реакции на него, индивидуальной характеристики и социального окружения, в котором переживается травма. По мнению авторов, личность испытывает психическую нагрузку до тех пор, пока травма не будет успешно интегрирована. Психическая нагрузка определяется как состояние, при котором природа, интенсивность и значение травматического опыта не могут быть поняты в терминах существующей концептуальной схемы реальности. Причина – недостаточность Эго-защитных, адаптационных механизмов перед лицом стрессора, что ведет к неспособности обработать, пережить появившийся опыт. Если человек находится в благоприятных условиях, вероятность справиться с травмой возрастает, и наоборот. Особенностями индивидуальности, влияющими на посттравматическую когнитивную переработку, являются сила Эго, эффективность адаптационных механизмов, наличие предшествовавшей травме психопатологии, особенности поведения, психосоциальный статус, предшествовавший травме опыт, демографические факторы (возраст, образование). К факторам социального окружения относятся наличие социальной поддержки, поддержка со стороны семьи, отношение общества к войне, особенности культуры, наличие дополнительных стрессоров.

Возможны два вида исхода: растущая рестабилизация и патологический исход в виде ПТСР или другой патологии (психозы, патология характера). При этом J. P. Wilson отмечает, что даже при стабилизации отмечаются симптомы, которые связаны с травмой (гипербдительность, ночные кошмары, изменения в характере). Правомочность данной модели подтверждают многие исследования. Выявлены корреляции между степеньютравмы и тяжестью ПТСР, отсутствием социальной поддержки и степенью ПТСР; вместе с тем показано отсутствие выраженной связи между преморбидными личными факторами и развитием ПТСР. Поэтому основными предрасполагающими факторами ПТСР являются тяжесть стресса и степень психосоциальной изоляции при реадаптации.

Некоторыми исследователями ПТСР также рассматривается как «рентный невроз», т. е. невроз, связанный с хлопотами о ренте, с тревогами об ее размерах, что обозначают как «вторичный выигрыш» (компенсация) (Попов Ю. В., 1992; Попов Ю. В., Вид В. Д., 1998). Получаемая вследствие болезни финансовая компенсация, состояние «особой значимости» могут способствовать фиксации проявлений расстройства (теория рентного невроза).

Л. К. Хохлов (1998) обращает внимание на тот факт, что в годы Великой Отечественной войны при огромном числе людей, подвергшихся экстремальным воздействиям, больные с ПТСР были, но проявлялось оно не столь заметно, как теперь у участников непопулярных в обществе «малых» войн, региональных конфликтов. Объясняется это, по мнениюавтора, иной психологической ситуацией, неоднозначным отношением к участникам этих событий, другими социально-психологическими последствиями, другим менталитетом.

В рамках психосоциальной модели ПТСР трактуются и боевые ПТСР, которые рассматриваются С. В. Литвинцевым [и др.] (2005) как затянувшиеся и отсроченные условно-адаптивные психические изменения и психические расстройства, возникающие вследствие воздействия факторов боевой обстановки. Некоторые из этих психических изменений на войне могут носить приспособительный характер, а в мирной жизни ведут к различным формам социальной дезадаптации.

Модель боевых ПТСР A. Fontana, R. Rosenchek (1994) предлагает причинные направления по пяти группам переменных, перечисленных согласно истории их возникновения: предвоенные факторы риска; травмы, связанные и не связанные с войной в период пребывания в боевой обстановке; прием ветеранов по возвращении домой; послевоенные травмы; собственно ПТСР. Первоначальная модель была проверена и валидизирована, благодаря чему создана окончательная модель с высокой степенью надежности и лишенная излишеств. Наиболее значительный вклад в развитие ПТСР вносят два фактора – недостаток поддержки от семьи и друзей после возвращения домой и продолжительность пребывания в боевой обстановке. Другими сопутствующими факторами по степени их важности были принадлежность к испаноязычному этносу, общественное отвержение по возвращении домой, жестокое обращение в детстве, участие в жестоких насилиях и нестабильность семьи. Манифестация связанных и не связанных с войной травм происходит в значительной степени независимо друг от друга, но развитию ПТСР существенно больше способствуют боевые, чем небоевые травмы.

J. P. Wilson, D. Zigelbaum (1986) считают, что ПТСР в наиболее общем смысле может быть концептуализировано как трансформирующий реактивный процесс, характеризующий паттерны человеческой адаптации к необычным стрессовым событиям.

«Структурное моделирование» было использовано Z. Vuksic-Mihaljevic [et al.] (2000) при разработке причинной модели ПТСР среди хорватских ветеранов. Эта модель определяла соотношение между предвоенными факторами, условиями начала войны, частными случаями на войне, стрессовыми реакциями, социально-психологическими особенностями приема ветеранов при их возвращении домой, с одной стороны, и симптомами ПТСР – с другой. Оценка величины вклада переменных в развитие ПТСР показала, что наиболее значимым фактором были частные случаи на войне, за которыми следовали характер приема дома, начальные условия войны и предвоенные факторы.