Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие
Шрифт:
Стимулы, связанные с травмой, всегда избегаются. Человек обычно прилагает преднамеренные усилия для подавления мыслей, чувств или разговоров о травмирующем событии и избегает действий, ситуаций или людей, которые напоминают о нем. Такое избегание может включать и амнезию некоторых важных аспектов травмирующего события. Сужение диапазона эмоций, так называемая психическая анестезия, обычно начинается вскоре после травмирующего события. Больные жалуются на заметное уменьшение интереса к тем делам, которые раньше нравились, на чувство некой «границы», отчужденности от других людей, на сниженную способность испытывать различные чувства (особенно связанные с близостью, нежностью и сексуальностью).
Наконец, последняя группа симптомов – это так называемая hypervigilance: постоянное беспокойство, возбужденность, взбудораженность, которых до травмы не было. Сюда же относятся нарушения сна (преимущественно затрудненное засыпание и ночные кошмары, нередко со сценами из травмирующего события), раздражительность, сверхбдительность и гиперреактивность, а также трудности с концентрацией внимания, нетерпеливость, интолерантность к ситуациям ожидания.
В числе факультативных симптомов можно отметить следующие. Во-первых, пациенты с ПТСР могут описать болезненное чувство вины о том, что они выжили, в то время как многие другие погибли, сообщают о том, что они должны были совершить то или иное действие, чтобы предотвратить гибель людей. Во-вторых, симптомы избегания могут приводить к нарушениям межличностных взаимоотношений и в результате к разводу, потере работы. В-третьих, изредка наблюдаются паранойяльные симптомы. Например, пациент-сапер долгие годы после войны каждый раз, прежде чем войти в подъезд, проверяет, нет ли там растяжки, а садясь в машину, осматривает днище на предмет возможной закладки взрывчатки.
В DSM-V больше внимания уделяется поведенческим симптомам, которые предлагается группировать в четыре диагностических кластера (вместо существовавших в DSM-IV трех): симптомы репереживания, избегания, негативных когнитивных и аффективных изменений и возбуждения.
Посттравматическое стрессовое расстройство часто сочетается (особенно при длительном, хроническом течении и отсутствии адекватной терапии) с рекуррентной депрессией, аддиктивной патологией, паническим расстройством, генерализованной тревогой, агорафобией или прочими фобиями.
Нередко симптомы ПТСР бывает трудно отличить от проявлений панического расстройства или генерализованного тревожного расстройства, поскольку при всех трех состояниях наблюдаются выраженная тревога и повышенная реактивность вегетативной системы, в связи с чем при диагностике ПТСР следует опираться на следующий алгоритм (рис. 2).
Важное значение в диагностике ПТСР имеет установление временной связи между развитием симптомов и психотравмирующим событием. Кроме того, при ПТСР наблюдаются постоянное переживание травмирующих событий и стремление избежать любого напоминания о них, что не характерно для панического и генерализованного тревожного расстройства. ПТСР часто приходится дифференцировать и с большой депрессией. Хотя два этих состояния легко различить по их феноменологии, важно не пропустить у больных с ПТСР коморбидной депрессии, которая может оказать важное влияние на выбор терапии. Наконец, ПТСР следует дифференцировать с пограничным расстройством личности, диссоциативным расстройством или преднамеренной имитацией симптомов, которые могут иметь сходные с ПТСР клинические проявления.
Осложненный ПТСР. Диагноз ПТСР довольно точно описывает симптомы, которые являются результатом краткосрочных травматических событий. Однако в настоящее время считается, что он часто не отражает всего спектра изменений, вызванных продолжительными, длящимися месяцы или годы и/или повторными травмами.
Рис. 2. Алгоритм диагностики ПТСР (по Энна С. Д., Койл Дж. Т., 2007)
Основной характеристикой травматической ситуации, ведущей к развитию осложненного ПТСР, является ограничение физической или психологической свободы, когда жертва находится под контролем преступника и не в состоянии освободиться. К числу таких ситуаций относятся нахождение в качестве узника в концлагере (лагере для военнопленных), публичных домах, долгосрочное семейное или сексуальное насилие, в том числе и над детьми, включая организованные системы эксплуатации труда детей.
Характерными симптомами хронической виктимизации являются (Herman J., 1997):
– нарушения эмоциональной регуляции (постоянная грусть, мысли о самоубийстве, эксплозивные гневливые вспышки или, напротив, подавление нормального гнева);
– нарушения сознания и самосознания. Включают в себя амнезию травмирующих событий, повторное переживание травматических событий, эпизоды отчуждения от собственных психических процессов или телесных сенсаций;
– нарушения самооценки. Может включать чувство беспомощности, стыда, вины, стигматизации, радикального отличия от других людей;
– нарушения в оценке окружающих, например неадекватное восприятие преступника как жертвы, его оправдание («стокгольмский синдром»), изоляцию от других людей, недоверие к ним, навязчивые поиски спасителя;
– изменения в мировоззрении. Может включать утрату веры в свою судьбу, чувство безнадежности и отчаяния.
Значительно чаще, чем при классическом ПТСР, отмечаются симптомы избегания напоминаний о травме из-за существенно более выраженного душевного дискомфорта, связанного с ними, а также злоупотребление алкоголем и прочими психоактивными веществами как способ избежать и уменьшить выраженность чувств и мыслей, связанных с травмой, и самоповреждающее поведение.
Симптомы осложненного ПТСР нередко трактуются как «символ слабости личности» в рамках пограничного, зависимого расстройства личности или мазохизма. При этом психиатрические последствия хронических травматических ситуаций в значительно большей степени нарушают адаптацию пострадавших, что требует особого подхода к организации помощи данной категории пострадавших (Ford J. D., 1999).
3.4.3. Течение ПТСР
Симптомы ПТСР обычно начинаются в течение первых 3 мес. после травмы, хотя начало может быть отсроченным на несколько месяцев или даже лет. Часто первоначальная реакция человека на травму соответствует критериям ОСР.
Последующие симптомы ПТСР, в частности репереживания, избегание и гипервозбуждение, могут быть весьма продолжительными. Нередко наблюдается волнообразное течение. Ухудшения провоцируются напоминанием о травме или обыденными жизненными стрессорами. Тяжесть и продолжительность травмы, близость к непосредственной угрозе – самые важные факторы, определяющие вероятность развития этого расстройства. Вместе с тем есть данные, что характер социальной поддержки, семейных отношений, события детства, некоторые особенности личности также могут влиять на формирование ПТСР. Однако оно может развиться у людей без преморбидных отягощающих факторов, особенно если стрессор был действительно чрезвычайным.