Развитие и воспитание детей в домах ребенка
Шрифт:
• наличие отклонений в физическом развитии: высокая (центильная зона 8) или низкая (центильная зона 1) масса тела; высокая (центильная зона 8) или низкая (центильная зона 1) длина тела (при отсутствии эндокринной патологии);
• наличие отклонений в нервно-психическом развитии (отставание в развитии на 2 и более эпикризных срока – группа развития 3–4);
• выраженные или значительные отклонения в поведении, развитие невротических или неврозоподобных нарушений (страхи, патологические привычные действия, энурез, тики и т. д.);
• анемия легкой степени;
• малые аномалии сердца (открытое овальное окно, аномально расположенная хорда);
• дисбактериоз кишечника в стадии декомпенсации (II, III степень);
• рахит I–II степени;
• проявления пищевой,
• аденоиды I–II, II степени без явлений аденоидита, гипертрофия миндалин II, II–III степени;
• перинатальная энцефалопатия с манифестными клиническими проявлениями и т. д.
III группаздоровья – дети, имеющие хронические заболевания в стадии компенсации.
IV группаздоровья – дети, имеющие хронические заболевания в состоянии субкомпенсации.
V группаздоровья – дети, имеющие хронические заболевания в состоянии декомпенсации. Дети с ограниченными возможностями.
Приведенные основные критерии и методы комплексной оценки состояния здоровья детей раннего возраста, а также более детальная дифференциация II группы здоровья (группы риска) обеспечивают, кроме общепринятого, клинический подход с определением индивидуального уровня, «меры здоровья» каждого конкретного ребенка, находящегося под наблюдением педиатра в доме ребенка, а также позволяют осуществить прогноз его последующего развития с назначением адекватных профилактических и оздоровительно-реабилитационных мероприятий и оценить эффективность реабилитационных воздействий с последующим анализом эффективности.
2. Особенности здоровья детей, воспитывающихся в доме ребенка
По данным официальной статистики (Доклад «О состоянии здоровья детей в Российской Федерации по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года») в период с 1992 по 2002 г. число детей, воспитывающихся в домах ребенка, увеличилось на 10 %. При этом число домов ребенка уменьшилось (с 257 до 249) за счет сокращения маломощных учреждений и создания более крупных, число мест в которых составляет от 100 до 160. В настоящее время в 249 домах ребенка России воспитывается 19337 детей. Большинство детей, поступающих на воспитание в дома ребенка, – социальные сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей (75,87 %); дети, переданные от родителей, составляют 24,13 %. Число же истинных сирот в течение многих лет не превышает 10 %. Удельный вес детей-сирот, детей, чьи родители лишены родительских прав и родители которых неизвестны в период с 1992 по 2002 г. вырос в 1,6 раза. Постоянно увеличивается число «отказных» детей. Исследования, проведенные на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО, показали, что среди детей с ограниченными возможностями так называемых отказных воспитанников более 80 %.
Анализ возрастного состава показал, что более 60 % детей принимаются в интернатное учреждение на первом году жизни. Доля детей первого года жизни за 10 лет выросла в 1,4 раза.
Большинство воспитанников домов ребенка имеют отягощенный социально-биологический анамнез. По данным М.В. Лещенко, 85,4 % матерей и 80,3 % отцов регулярно употребляют алкоголь, около 40 % матерей курят. В неблагоприятном для деторождения возрасте к моменту рождения ребенка находились 46,9 % матерей. Скудность анамнестических данных не позволяет в полной мере оценить генетический «груз» воспитанников домов ребенка, однако по крайней мере у 34,6 % детей матери страдают психоневрологическими заболеваниями.
При поступлении в дом ребенка у большинства детей отмечается неблагоприятный биологический анамнез. Осложненное течение антенатального периода(в соответствии с сопровождающей ребенка медицинской документацией) отмечалось почти в 70 % случаев, интранатального – у 60,8 % детей. Наблюдается тенденция роста числа женщин (социально неблагополучных), не наблюдающихся в женской консультации в период беременности, а также увеличения количества домашних родов. Несомненно, эти обстоятельства являются серьезными факторами риска для здоровья детей. В последние годы увеличилось количество детей, поступающих на воспитание от матерей, страдающих инфекциями, передающимися половым путем, что является медицинской и социальной проблемой, поскольку требует верификации диагноза внутриутробной инфекции и дифференцированного подхода к ведению таких детей.
Отмеченные особенности биологического и социального анамнеза объясняют высокий процент преждевременно рожденных детей среди воспитанников домов ребенка. По данным М.В. Лещенко, недоношенные составляют 36,6-48,8 % (в зависимости от региона), при этом глубоко недоношенные – 5,7 %. Выше, чем в популяции в целом, и количество детей, имеющих задержку внутриутробного развития (более 50 % всех недоношенных). Отмечается высокий уровень заболеваемости периода новорожденности, который составляет 1890 на 1000 детей, что превышает таковой в популяции. Патология периода новорожденности отмечается почти у 80 % детей. Приведенные показатели представляются закономерными, учитывая высокую степень отягощенности биологического и социального анамнеза у этих детей.
Неблагополучие периода раннего онтогенеза отражается у большинства детей в высоком уровне стигматизации: 63,7 % воспитанников имеют 8–9 стигм, 20 % – 10 и более признаков нарушения онтогенетического развития. Особую значимость для эффективной диагностической, профилактической, лечебной и реабилитационной работы приобретает знание врачами домов ребенка особенностей онтогенеза поступающих на воспитание детей.
Согласно материалам, представленным в Докладе «О состоянии здоровья детей в Российской Федерации по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года», удельный вес воспитанников, отстающих в физическом развитии, составляет 55 %. Проведенная оценка физического развития детей выявила, что лишь 28,3 % детей при поступлении имеют нормальное физическое развитие. Различие связано, по-видимому, с более детальным обследованием детей.
Основным неблагополучием является дефицит длины, имеющийся у 27,3 % воспитанников, низкие росто-весовые показатели – у 30,3 %. Изучение динамики физического развития выявило, что к концу пребывания детей в доме ребенка нормальное гармоничное физическое развитие имеют лишь 33,3 % детей, у 43,3 % наблюдается дефицит длины тела. Кроме того, нарушения осанки имеют 60,2 % воспитанников, неправильное формирование свода стопы – 62 % детей в возрасте старше четырех лет. Для большинства воспитанников домов ребенка характерна диспропорция объемных размеров туловища, верхних и нижних конечностей. Факторами, определяющими нарушения физического развития, являются нарушения закладки и созревания мышечной и костной ткани во внутриутробный период онтогенеза, последующая дизрегуляция развития со стороны перинатально поврежденной центральной нервной системы, недоношенность значительного числа воспитанников, распространенность «фоновой» патологии (анемия, рахит и т. п.). Вероятно, нарушения в физическом развитии можно трактовать как возможные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей с отягощенным биологическим анамнезом, формирующиеся в условиях воспитания в доме ребенка.
По данным Всероссийской диспансеризации, 80,4 % детей в Российской Федерации имеют отклонения в нервно-психическом развитии (НПР). Исследования, проведенные на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО, показали, что при поступлении в дома ребенка нарушения НПР имеют 94,1 % воспитанников. Преобладают дети, отстающие на 1–2 эпикризных срока. Наблюдается тенденция к ухудшению показателей НПР у воспитанников в возрасте одного года, возрастает число детей III группы развития. В определенной мере это связано с высокой заболеваемостью детей на первом году жизни, негативно отражающейся на динамике их психического развития. В дальнейшем происходит постепенное улучшение развития детей. Вместе с тем к трем годам формируется относительно постоянная по количеству группа детей со значительным отставанием (на три и более эпикризных срока) в развитии. Следует отметить своеобразие НПР воспитанников домов ребенка: для них характерно медленное улучшение показателей, отсутствие качественного скачка в развитии, связанного с развитием речи и характерного для второго года жизни, неравномерность и мозаичность развития.