Сердечно-сосудистые заболевания. Карманный справочник
Шрифт:
Дезагреганты
К этой группе относятся аспирин, клопидогрель (плавикс, зилт, эгитромб), тикагрелор (брилинта).
Аспирин наиболее широко используется для профилактики тромбообразования. Главный его эффект – препятствование склеиванию тромбоцитов. Это предотвращает образование тромбов в коронарных артериях. Препарат быстро всасывается со слизистой оболочки рта, что дает возможность применять его в экстренных ситуациях – при тяжелом приступе стенокардии и остром инфаркте миокарда. В некоторых случаях своевременный прием аспирина может способствовать растворению тромба, тем самым предотвращая инфаркт. Эффективность этого препарата доказана в многочисленных клинических исследованиях. Своевременный прием аспирина при инфаркте снижает
Один из моих пациентов, который проходил лечение по поводу инфаркта, возмущался: «Зачем вы меня аспирином лечите? Это же старый препарат. Если надо, я что-нибудь поновее куплю. Деньги есть». Да, действительно, аспирину более ста лет и он очень дешев. Но это не делает его менее эффективным, наоборот, время доказало, что его прием приносит ощутимую пользу больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. Достойной альтернативы ему пока нет. Ну а низкая стоимость связана с относительной простотой производства и отсутствием необходимости покупки лицензии.
Плановый прием небольших доз аспирина показан практически всем больным, страдающим стенокардией и переносившим инфаркт миокарда. Неоднократно приходилось наблюдать, как у людей, начавших его прием, уменьшалась выраженность приступов стенокардии, а иногда они проходили совсем.
Основным побочным эффектом приема аспирина является раздражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому в настоящее время он выпускается в виде таблеток, покрытых кишечно-растворимой оболочкой, таких как тромбо АСС, аспирин кардио и другие. Проходя через желудок и двенадцатиперстную кишку в неизмененном виде, они не оказывают вредного воздействия на эти органы. Необходимо помнить, что подобные таблетки нельзя разжевывать и ломать, чтобы не нарушить целостность оболочки. Принимают их, в отличие от обычного аспирина, до еды (об этом не всегда написано в инструкции!).
Другой препарат, содержащий аспирин, – кардиомагнил. Он содержит в своем составе гидроксид магния, который защищает слизистую оболочку от раздражения. Его принимают непосредственно после еды. При необходимости таблетки можно ломать и разжевывать.
Клопидогрель применяется для профилактики тромбоза сосудистых стентов. Он в меньшей степени раздражает слизистую оболочку, но высокая стоимость ограничивает его применение. Тем не менее, в течение года после стентирования его прием необходим, причем пропуски совершенно недопустимы. Всем моим пациентам, которые перенесли стентирование, я говорю, что в течение года они должны принять ровно 365 таблеток плавикса. Переход на его заменители крайне нежелателен. По прошествии года плавикс может быть заменен на более дешевые аналоги. На мой взгляд, наилучшим из них является эгитромб.
Не все пациенты реагируют на клопидогрель одинаково. Примерно 10–25 % людей (по результатам разных исследований) имеют генетическую устойчивость к этому препарату, что создает определенные сложности в их лечении. Стенты, установленные в сосуды таких пациентов, могут тромбироваться несмотря на неукоснительное соблюдение режима приема всех назначенных препаратов.
Если клопидогрель не действует, остается лишь одно – заменить его на тикагрелор (торговое название брилинта). Его обычно принимают по одной 90-миллиграммовой таблетке 2 раза в день. Тикагрелор на данный момент – новейший дезагрегант, который обладает всеми достоинствами клопидогреля, но выгодно отличается от него тем, что к нему не бывает генетической устойчивости. В ближайшие годы не ожидается появления его аналогов, так как фирма «Астра Зенека», синтезировавшая это лекарство, не планирует продажу лицензии на его производство до 2023 года.
Брилинта, как и плавикс, не относится к дешевым препаратам. Стоимость его месячного приема на декабрь 2013 года составляет около 3300 рублей.
Препараты, замедляющие сердечный ритм
В настоящее время к этой группе относится лишь один препарат, который называется кораксан (ивабрадин). Он принципиально отличается от бета-блокаторов (которые тоже снижают частоту сердечных сокращений) тем, что не вызывают сужения сосудов.
Единственный его эффект – замедление сердечного ритма за счет прямого воздействия на клетки синусового узла. Прием этого препарата приводит к существенному уменьшению частоты пульса, что делает его полезным для тех больных, которые, страдая стенокардией с частым пульсом, не могут принимать бета-блокаторы из-за противопоказаний.
Одна из моих пациенток, наблюдающаяся в связи с тяжелой стенокардией, гипертонической болезнью и постинфарктным кардиосклерозом, в течение длительного времени принимала эгилок. Этот бета-блокатор хорошо замедлял ритм, что благоприятно сказывалось на ее самочувствии. Однажды больная пришла ко мне на прием с жалобами на онемение и похолодание пальцев на левой ноге. Была сделана допплерография сосудов нижних конечностей и выявлена тяжелая степень сужения этих сосудов. Неудивительно, что при атеросклерозе сосудов сердца атеросклероз поразил и сосуды ног. Встал вопрос об отмене эгилока. Однако несмотря на то, что отказ от этого препарата происходил постепенно и с соблюдением всех правил предосторожности, у больной участился пульс, что привело к возобновлению приступов стенокардии. Правда, состояние ног в этот период существенно улучшилось, а это подтвердило версию, что недостаточность кровоснабжения стоп была вызвана побочным эффектом бета-блокаторов. После назначения 2,5 миллиграммов кораксана 2 раза в день (минимальная доза) пульс вновь пришел в норму без каких-либо побочных эффектов.
Препараты метаболического действия
К ним относят триметазидин (предуктал) и неотон.
Эти препараты способствуют улучшению функционирования мышцы сердца в условиях нехватки кислорода. Они повышают энергетические запасы мышечных клеток и улучшают усвоение ими кислорода.
Предуктал нередко назначается для комплексной терапии стенокардии, что позволяет существенно снизить частоту и выраженность болевых приступов. Эффект этого препарата ослабевает при постоянном приеме, поэтому, как правило, его назначают не более чем на 1–2 месяца подряд, затем следует перерыв, после чего возможен повторный курс. Предуктал может применяться и в экстренных ситуациях, например при затянувшемся приступе загрудинной боли или перед заведомо тяжелой нагрузкой. Побочные действия при лечении этим препаратом возникают очень редко. Он не оказывает влияния на пульс и артериальное давление.
Неотон – препарат, вводимый только капельно. В острейшей стадии инфаркта миокарда он позволяет ограничить размеры участка повреждения. Заметное действие неотон оказывает лишь в первые часы после возникновения болевого приступа.
Препараты метаболического действия могут быть использованы для подготовки кардиологических больных к плановым операциям.
Обезболивающие средства
Как следует из названия, эти препараты обладают лишь одним свойством – снимают болевой синдром. Никакого другого эффекта мы от них не ожидаем. Принимать обезболивающие можно в комплексной терапии сердечного приступа.
К обезболивающим относится всем известный анальгин, а также другие многочисленные препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств – кеторол, пироксикам, парацетамол.
Следует заметить, что анальгин является, пожалуй, самым эффективным и безопасным препаратом этой группы. В настоящее время в газетах и Интернете появилось множество публикаций, которые голословно утверждают, что этот препарат токсичен и поэтому лечиться им нельзя. Аргументов обычно не приводят, утверждая лишь, что во многих странах он запрещен. Тем не менее, на мой взгляд, это не является достаточным основанием для отказа от его применения. Анальгин дешев и высокоэффективен. Именно эти «недостатки» могут вызвать негативную реакцию фармацевтических фирм, продвигающих свои более дорогие препараты.