Сердечно-сосудистые заболевания. Карманный справочник
Шрифт:
Глава 20. Хирургические методы лечения ИБС
Вы уже знаете, что основная причина ИБС – нарушение проходимости коронарных сосудов. Терапевтические методы (таблетки, инъекции, капельницы) могут лишь уменьшить выраженность симптомов, но не решить проблему радикально. Для восстановления коронарного кровотока используются оперативные методики – коронарная ангиопластика и аортокоронарное шунтирование.
Процедура ангиопластики заключается в том, что в коронарную артерию вводят баллончик, который раздувают в месте сужения сосуда, в результате его просвет восстанавливается. Чтобы не произошло смыкания стенок, в это место артерии вводят стент – специальную пружинку, поддерживающую изнутри стенки сосуда наподобие каркаса. Ангиопластика может быть проведена
Процедура стентирования применяется в мире уже 20 лет (первый стент поставлен в 1987 году), а в России получила широкое распространение в последние 5–7 лет. Сейчас этот метод уже считается рутинным, количество прооперированных пациентов прогрессивно увеличивается, а мастерство хирургов неуклонно растет. С помощью ангиопластики можно надолго, если не навсегда, вылечить стенокардию и не допустить развития инфаркта. В последние годы появились и стали доступны по цене стенты с лекарственным покрытием, которые менее подвержены повторному тромбозу, чем обычные. Непокрытые стенты тоже иногда могут выполнять свою функцию достаточно долго. В частности, угольные стенты, имеющие зеркально гладкую поверхность, выгодно отличаются более редким процентом тромбозов, к тому же они не требуют длительного приема плавикса.
Мне известна пациентка, страдавшая тяжелой стенокардией, болевые приступы возникали при ходьбе менее чем на 50 метров. В 1995 году ей было выполнено стентирование обычным стентом (стентов с лекарственным покрытием тогда еще не существовало). До нынешнего момента, то есть уже более 12 лет, больная чувствует себя хорошо, приступы не возобновлялись.
Надо отметить, что возможно стентирование одного и того же сосуда. При так называемом рестенозе – возникновении сужения в том же месте сосуда, которое уже было стентировано, – новый стент можно поставить внутрь старого. При необходимости так делают неоднократно.
В марте 2006 года в нашу больницу поступила 88-летняя пациентка с сильными болями за грудиной и начинающимся отеком легких. Госпитализации предшествовали три недели нестабильной стенокардии – учащение и усиление «привычных» загрудинных болей. На ЭКГ регистрировались признаки переднеперегородочного инфаркта миокарда. Отек легких удалось снять, больной экстренно проведена коронарография. Обнаружено значительное сужение передней межжелудочковой ветви (сосуда, который снабжает кровью переднюю стенку и перегородку миокарда). Принято решение об экстренной ангиопластике по жизненным показаниям. Установлен непокрытый стент, после чего больная в течение полутора лет чувствовала себя хорошо, а на ЭКГ регистрировались минимально выраженные рубцовые изменения. Осенью 2007 года больная поступила вновь с возвратившимися симптомами стенокардии. Коронарография выявила рестеноз – стент перестал функционировать. Принято решение о повторном стентировании стентом с лекарственным покрытием. После успешно проведенной операции боли не возобновлялись. Наблюдение продолжается. К моменту подготовки к печати второго издания (январь 2010 года) больная чувствует себя относительно неплохо, стенокардия не беспокоила ни разу. Больная продолжает прием плавикса весь период наблюдения.
Как вы уже поняли из приведенного примера, возраст не является препятствием для проведения коронарной ангиопластики. Она успешно применяется в любом возрасте.
Больные, перенесшие стентирование, должны пожизненно принимать аспирин. Как правило, в течение первого месяца суточная доза составляет 300 мг, затем она уменьшается до 100 мг. Кроме того, им назначают второй препарат для снижения вязкости крови – клопидогрель (торговые названия плавикс, зилт). Если поставлен стент с лекарственным покрытием, препарат принимают в течение года, если стент без покрытия – 1 месяц. Это необходимо для снижения риска образования тромбов внутри стентов. Для уменьшения раздражения слизистой оболочки желудка в течение первого месяца лечения назначают препарат, снижающий кислотность желудочного сока. Обычно это омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день.
Пребывание в стационаре после стентирования обычно продолжается одни сутки. После снятия повязки с места прокола сосуда больные могут вести обычный образ жизни и приступать к работе уже на следующий день. Следует лишь внимательнее относиться к своему здоровью – соблюдать диету, заниматься физическими упражнениями, по возможности устранить другие факторы риска атеросклероза.
Стентирование осуществляют обычно в тех случаях, когда атеросклерозом поражены один или два коронарных сосуда. Если бляшки сужают просвет трех и более сосудов, рассматривается вопрос об аортокоронарном шунтировании.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – это операция, в ходе которой к пораженным коронарным артериям ниже места их сужения подшивают сосуды, соединяющиеся с аортой, что дает дополнительные пути снабжения кровью сердечной мышцы. Обычно для этих целей используют вену голени оперируемого пациента.
Как правило, после такой операции приступы стенокардии перестают беспокоить больных. Однако шунты тоже подвержены опасности возникновения атеросклеротических бляшек. Это значит, что если факторы риска не устранены, век новых сосудов не будет долгим. Известны случаи, когда уже через несколько месяцев после удачно проведенной операции у больных возобновлялись болевые приступы. Поэтому не стоит возлагать слишком больших надежд на хирургические методы. Правильный образ жизни обычно приносит больше пользы, чем нож хирурга. Можно, конечно, осуществить повторное АКШ, но риск такой операции очень велик.
Резюме
• Ангиопластика – это расширение просвета сосуда с помощью баллончика, после чего в его просвет устанавливается стент. Метод относительно безопасен и малотравматичен.
• Стентирование предпочтительно в случае поражения одной или двух коронарных артерий.
• Уже на следующий день после проведения ангиопластики можно вести обычный образ жизни.
• Аортокоронарное шунтирование – это операция на открытом сердце, в процессе которой создаются дополнительные пути для кровоснабжения сердечной мышцы.
• Хирургические методы не являются панацеей, но могут на некоторое время полностью устранить стенокардию.
Глава 21. Альтернативные методы лечения
Современная медицина не всесильна. До сих пор не найдено средств, позволяющих вылечить больных атеросклерозом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Можно облегчить состояние на более или менее длительный срок, но полное излечение пока остается только мечтой. Поэтому неудивительно, что многие пациенты, получающие медикаментозную терапию, ищут и другие способы решения проблемы. Врач должен это приветствовать, ведь многие альтернативные способы лечения действительно работают. Не всегда это можно непосредственно связать с их прямым оздоровительным действием, иногда более важен тот настрой, с которым пациент подходит к лечению.
В то же время следует учитывать, что некоторые виды альтернативного лечения могут принести вред. Прежде всего это касается биологически активных добавок.
Дело даже не в самом приеме этих веществ (обычно они безвредны), а в отсутствии систематического врачебного контроля за состоянием пациента.
Несколько лет назад ко мне амбулаторно обратился пациент 58 лет с жалобами на одышку и утомляемость в течение последних 7–10 дней. Диагноз удалось поставить за несколько минут. Причиной ухудшения состояния больного явился затянувшийся приступ мерцательной аритмии. Столь позднее обращение к врачу было связано с тем, что больной решил самостоятельно полечиться широко рекламируемой по телевизору пищевой добавкой. Время для лечения было упущено, и пришлось затратить много сил, чтобы восстановить сердечный ритм (что привело к нормализации состояния пациента).