Совершенствование законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации

Коллектив авторов

Главной проблемой российского здравоохранения и ОМС, в частности, Ю.А. Степкина считает недофинансирование из государственных источников и неравномерное распределение государственных средств на медицинскую помощь между регионами, городом и сельской местностью. Для решения описанных проблем ученый предлагает предпринять следующие меры: использовать в качестве единого канала финансового обеспечения не только фонды ОМС, а также средства государственного и территориальных бюджетов, которые объединены в Федеральный фонд ОМС; предлагается упразднить территориальный фонд, который создает препятствия в реализации страхового принципа аккумуляции и распределения финансовых средств ОМС. Автор диссертации также полагает, что целесообразно было бы путем введения и использования банковского медицинского сертификата передать гражданам определенную часть финансовых ресурсов ОМС.

При проведении реформы отечественного медицинского страхования представляется важным изучение мировых достижений в данной области, а также рассмотрение проблем, возникающих при создании и функционировании системы

страховой медицины. Такое исследование позволит использовать накопленный иностранными государствами опыт в российских реалиях на страховом рынке и исключить дублирование ошибок при модернизации страховой модели России.

Анализу зарубежного опыта системы медицинского страхования посвящены работы многих ученых, в том числе В.И. Авксентьева [87] , Н.М. Бевеликовой [88] , И.А. Гареевой [89] , Ю.А. Лавровой [90] , З.П. Номоконовой [91] , Н.С. Фроловой [92] и др.

87

Авксентьев В.И. Медико-социальное страхование в системе социальной защиты населения: автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. экон. наук: 08.00.05. – М., 2006.

88

Бевеликова Н.М. Правовое обеспечение реформ здравоохранения: опыт Китая, России, США // Медицинское право. – 2011. – № 3. – С. 7–16.

89

Гареева И.А. Обязательное медицинское страхование: история и перспективы // Хабаровск: Изд-во Тихоокеан. гос. ун-та, 2014. – 90 с.

90

Лаврова Ю.А. Медицинское страхование в ФРГ и возможность использования этого опыта в условиях современной России: автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. экон. наук: 08.00.10. – М., 2003.

91

Номоконова З.П. Сравнительная характеристика медицинского страхования в России и зарубежных странах // Юридический мир. – 2010. – № 10. – С. 49–52.

92

Фролова Н.С. Методология статистического исследования системы обязательного медицинского страхования: Дис… канд. экон. наук: 08.00.11. – М., 2000.

На основе анализа научных трудов указанных авторов, в мировой практике можно выделить несколько систем финансирования здравоохранения, основным критерием для классификации которых выступает способ финансирования медицинской помощи (система здравоохранения стран с переходной экономикой, система здравоохранения индустриальных государств Восточной Азии, Латиноамериканская, институциональная модель и др.).

В зависимости от степени участия государства и субъектов страхового дела в финансировании здравоохранения, а также по форме их участия – прямое или косвенное, – системы здравоохранения могут быть разделены на следующие модели: государственная, или бюджетная; бюджетно-страховая, коммерческая модель медицинского страхования.

Государственная система, или система Бевериджа, финансируется преимущественно (до 90 %) из бюджетных источников. Такая система получила свое распространение в Великобритании, Дании, Ирландии [93] . Национальная система здравоохранения получила название бевериджской по имени ее основателя лорда Уильяма Генри Бевериджа.

Примером модели бюджетного финансирования является Национальная служба здравоохранения Великобритании (National Health Service – NHS). Бюджет NHS является частью государственных финансов. Из государственного бюджета поступает большая часть средств (около 84 %) и распределяется по управленческой вертикали сверху вниз. Модель национального здравоохранения в отличие от страховых систем характеризуется достаточно высокой экономичностью, что проявляется, прежде всего, в низком уровне административных издержек. Централизованное финансирование приводит к увеличению неудовлетворенного спроса и сроков ожидания медицинской помощи даже при необходимости срочного вмешательства, проблема доступности лечения обостряется. Кроме того, недостатком бюджетной системы является большая зависимость финансирования здравоохранения от меняющихся политических приоритетов: размеры бюджетных ассигнований на здравоохранение определяются в борьбе с конкурирующими направлениями бюджетных расходов.

93

Номоконова З.П. Указ. Соч. – С. 50.

Бюджетно-страховая модель, которая финансируется за счет целевых взносов субсидий государства, трудящихся и предпринимателей. Такая модель получила название «Бисмарковская модель» – по имени своего родоначальника, канцлера Германии Отто фон Бисмарка (создана в 1881 г.). Указанная модель получила широкое распространение в Германии, Нидерландах, Франции, Швейцарии, Бельгии, Австрии

и других европейских странах. Система основана на социальном страховании и объединяет в себе положительные черты государственной и частной систем финансирования здравоохранения. В связи с этим считается, что данная система является одной из наиболее оптимальных систем охраны здоровья граждан. Указанная модель здравоохранения характеризуется, во-первых, разделением функций оказания медицинской помощи и финансирования; во-вторых, обеспечением гарантированно высокого уровня качества оказания медицинской помощи, существованием гарантий бесплатной помощи, а также высоким числом застрахованных лиц; в-третьих, наличием права населения и работодателей свободно выбирать фонды медицинского страхования, страховые организации.

Особое значение в рамках страховой медицины приобретают проблемы рационального распределения финансовых средств среди определенных групп застрахованных лиц, а также обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, которая оказывается гражданам из групп повышенного риска (инвалиды, бедные, пожилые). В определенной степени поставленные задачи решаются благодаря применению принципа «общественной солидарности», в соответствии с которым в основе использования страховых взносов на ОМС лежит способ распределения финансовых средств, по которому более здоровые и молодые застрахованные передают часть своих взносов на оказание медицинских услуг более больным и пожилым лицам в системе ОМС, чьи потребности в медицинской помощи возрастают, но страховой взнос остается на том же уровне.

Изучение сложившейся в Германии практики медицинского страхования представляет научный интерес. Существующая там система ОМС эффективно функционирует при наличии трех субъектов страхования (страховщика – больничной кассы, страхователя, медицинского учреждения). В качестве аналога российский фондов ОМС в Германии существуют страховые больничные кассы, которые довольно успешно сочетают функции по сбору и аккумуляции страховых взносов, заключению с частнопрактикующими врачами и лечебными учреждениями договоров на медицинское обслуживание застрахованных лиц, а также непосредственно оплачивают медицинским учреждениям стоимость медицинских услуг, оказанных гражданам. Такое сочетание функций предоставляет возможность напрямую отслеживать финансовые потоки в системе ОМС, делает организационную систему более эффективной и менее разветвленной, что способствует снижению расходов на нее. На сегодняшний день в Российской Федерации существуют возможности для проведения подобной реформы путем передачи территориальным фондам ОМС функций страховых медицинских организаций, что также позволит упростить механизмы внешнего и внутреннего контроля и уменьшить организационные расходы системы ОМС [94] .

94

Штыкова Н.Н. Сравнительно-правовая характеристика в регулировании института медицинского страхования в России и Германии / Н.Н. Штыкова, Е.А. Конышева // Социальное и пенсионное право. – 2012. – № 2. – С. 25.

Уникальность немецкой системы здравоохранения заключается в том, что в ней существуют параллельно и публичные больничные кассы, и частные страховые медицинские организации. При этом больничные кассы функционируют по описанному принципу «общественной солидарности», а частное страхование, в свою очередь, предназначено для состоятельных людей, и его стоимость зависит от различных параметров застрахованного лица.

Н.Н. Штыкова и Е.А. Конышева в научной работе провели сравнительный анализ регулирования института медицинского страхования в России и Германии. Авторы отмечают, проблема нехватки средств в системе ОМС в целом характерна и для России, и для Германии. Сделан вывод о том, что германская система здравоохранения, имеющая наибольший опыт в системе социального медицинского страхования, представляет интерес для нашей страны. В связи с этим при создании и развитии российской системы медицинского страхования представляется необходимым заимствовать следующие характеристики германской системы:

четкое разделение частного и обязательного страхования;

страхование работающими лицами себя, а также неработающих членов их семьи;

социальная справедливость при получении медицинской помощи – качество и объем помощи не зависят от размера выплаченных страховых взносов (однородность обслуживания при многообразии финансирования);

поручение функций по сбору и аккумуляции страховых взносов, по заключению договоров на медицинское обслуживание застрахованных с медицинскими учреждениями, по оплате стоимости оказанных медицинских услуг самоуправляемым независимым организациям – ассоциациям врачей с обязательным членством и больничным кассам и т. д.

Следует отметить, что в Германии и Нидерландах взнос в систему ОМС за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником. В.И. Авксентьев в своем диссертационном исследовании задается вопросом о том, насколько возможно принятие таких мер в России [95] . Вопрос довольно сложный, как организационно, так и психологически. Несмотря на возможное непринятие подобной реформы гражданами России, полагаем, что указанные меры допустимы для преодоления одной из самых главных проблем современной системы ОМС – несоответствия объема государственных гарантий и объема финансовых средств для их реализации.

95

Авксентьев В.И. Указ. Соч. – С. 21.