Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия
Шрифт:
При закрытых операциях в бедренную артерию вводятся проводники. В месте локализации бляшки устанавливается специальный металлический стент, расширяющий просвет сосуда. Раньше применялась баллонная дилатация, когда под большим давлением производили раздавливание атеросклеротической бляшки, однако данная методика значительно чаще, чем стентирование, приводила к рецидивам.
Аортокоронарное шунтирование– это создание нового соустья между коронарными сосудами и какой-либо артерией дистальнее места стеноза. В качестве трансплантата используют участок большой подкожной вены бедра.
Показаниями для проведения аортокоронарного шунтирования являются:
1) фракция выброса левого желудочка менее 30 %;
2) поражение ствола левой венечной артерии;
3) единственная пораженная венечная артерия;
4) дисфункция левого желудочка в сочетании с трехсосудистым поражением.
В настоящее время все чаще используются артериальные трансплантаты, при этом шунты функционируют 10 лет и более чем у 90 % пациентов.
Нестабильная стенокардия
Термин «нестабильная стенокардия» впервые был предложен в 1971 г. Он включал в себя впервые возникшую стенокардию напряжения, прогрессирующую стенокардию напряжения (изменение частоты, продолжительности приступов, физической нагрузки, при которой возникают приступы, расстояния, которое может пройти больной), а также стенокардию, возникшую в покое.
Этиология
Это атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, однако обычная стенокардия напряжения возникает при прогрессировании процесса, а нестабильная стенокардия – на 3—4-й морфологических стадиях атеросклероза, когда происходит разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки, ее фиброзной капсулы, наложение тромботических масс на образовавшийся разрыв, сужение кровотока в артерии, ишемия миокарда и развитие соответствующей клинической картины.
...
Нестабильная стенокардия очень опасна в плане развития острого инфаркта миокарда.
Развитию нестабильной стенокардии также способствуют внутрибляшечное кровоизлияние, увеличение агрегации тромбоцитов, снижение антитромботических свойств эндотелия, локальная вазоконстрикция из-за высвобождения вазоактивных веществ, серотонина, тромбоксана А2 в ответ на нарушение структуры бляшки.
В классификации выделяют III класса нестабильной стенокардии: чем выше функциональный класс, тем больше вероятность развития осложнений.
I класс– впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца.
II класс– стенокардия покоя в течение предыдущего месяца.
III класс– стенокардия покоя в течение последних 48 ч.
В анамнезе у больного имеются характерные признаки прогрессирования стенокардии. На протяжении последних 1–2 месяцев увеличились количество, выраженность и продолжительность приступов стенокардии напряжения. Приступы никогда ранее не возникали и появились не более 1 месяца назад – это впервые возникшая стенокардия. Приступы стенокардии начали появляться в покое или в ночное время. Важным клиническим признаком нестабильной стенокардии является отсутствие или ослабление эффекта нитроглицерина, который ранее купировал приступ.
Диагностика
Для диагностики применяются те же методы, что и при стабильной стенокардии: ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ферментная диагностика (для исключения острого инфаркта миокарда), эхокардиография, коронарная ангиография.
Основные направления терапии нестабильной стенокардии заключаются в купировании болевого синдрома, снижении потребности сердечной мышцы в кислороде, антиагрегатной и антикоагулянтной терапии.
При нестабильной стенокардии обязательно надо купировать болевой синдром. Это производят при помощи внутривенного введения раствора нитроглицерина до исчезновения боли или появления значительных побочных эффектов. Через 24 ч производят перевод больного на прием таблетированных форм нитратов.
Снижения потребности миокарда в кислороде можно добиться с помощью в-адреноблокаторов. Их назначают внутривенно, если у больного нет противопоказаний к их применению. Затем больного переводят на пролонгированные таблетированные препараты, например метапролол ретард, атенолол. Приемом в-адреноблокаторов добиваются уменьшения частоты сердечных сокращений до 55–60 ударов в минуту. Если у больного имеются противопоказания к применению в-адреноблокаторов (например, бронхиальная астма или высокостепенная атриовентрикулярная блокада), возможно использование блокаторов медленных кальциевых каналов – препаратов групп верапамила и дилтиазема. Возможна комбинированная терапия двумя этими группами препаратов.
В связи с активацией агрегации тромбоцитов целесообразно проведение антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Среди препаратов, применяемых с этой целью, выделяют ацетилсалициловую кислоту (или кардиоаспирин, кардиомагнил). При наличии противопоказаний к ее применению назначают клопидогрель (плавикс) или тирофибан. Важным является также использование гепарина подкожно либо высокомолекулярных гепаринов (эноксапарина, ревипарина). Лечение необходимо проводить под контролем МНО и параметров свертывающей системы крови.
При адекватной терапии улучшение общего состояния наблюдается через 24–48 ч с момента госпитализации. При неэффективности консервативной терапии, а также наличии выраженного стеноза в коронарных артериях необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом лечении данной патологии (чрескожной коронаропластике с установкой стента или операции аортокоронарного шунтирования).
Инфаркт миокарда
Это ишемический, коронарогенный некроз сердечной мышцы, возникающий в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
...
Основная причина инфаркта миокарда (90 %) – тромбоз коронарной артерии.
Редко инфаркт миокарда может быть вызван следующими причинами:
1) спазмом венечных артерий, например при употреблении кокаина, амфетаминов;
2) эмболизацией – отрывом вегетаций при инфекционном эндокардите и эмболиями венечных артерий, частями пристеночных тромбов;
3) расслоением венечной артерии или аорты;