Балинтовские группы: история, технология, структура, границы и ресурсы

Винокур Владимир Александрович

Этот нелегкий для Балинта период его жизни включал в себя и непродолжительный (с июля 1944 по март 1947 г.) брак с Эдной Хеншоу (Edna Henshaw). Их связывало многое в работе и общие интересы – Эдна с 1940 г. работала психологом в Центре психического здоровья в Манчестере, затем прошла обучение психоанализу в Манчестерском университете и личному психоанализу – у Балинта, стала членом Британского психоаналитического общества, преподавала психоанализ в Лондонском университете и была даже впоследствии удостоена ордена Британской империи (О. B. E.), дававшего право на пожизненный почетный титул.

В начале 1945 г. Балинт тяжело переживает трагическое известие о том, что его родители, вынужденные остаться в Будапеште, покончили с собой, приняв летальную дозу лекарств, предпочтя такой исход неизбежному аресту и мучительной смерти в нацистском концлагере.

В конце 1945 г. Майкл Балинт переезжает в Лондон. С этого времени и до 1947 г. он руководит небольшой детской клиникой. В октябре 1947 г. Балинт получает британское гражданство, что открывает ему возможность стать членом Британского психоаналитического общества и позволяет вернуться к психоаналитической практике, прерванной войной и эмиграцией. Через год его приглашают в штат Тавистокской клиники, в которой он работал вплоть до выхода на пенсию в 1961 г., когда Балинту исполнилось 65 лет.

Тавистокская

клиника была основана в 1920 г. и получила свое название по имени площади в северо-западной части Лондона, на которой она первоначально располагалась. С самого основания Тавистокский центр патронировался членами королевской фамилии, что служило хорошей иллюстрацией его общенационального значения (в Великобритании «Royal» в названии учреждения всегда означало более высокий статус и более высокий уровень престижа, чем понятие «National»). В то время это был один из очень немногих центров, осуществлявших системную психотерапию, основанную на психоанализе, а также подготовку специалистов в различных социальных сферах, связанных с проблемами психического здоровья и межличностных отношений. В Тавистокском центре активные усилия были сконцентрированы на изучении не только различных психических расстройств, но и широкого круга психологических проблем, связанных с обычной профессиональной деятельностью человека, а также факторов и условий, влияющих на психическое здоровье и социальную адаптацию человека. Клиника была широко известна также благодаря своей богатой библиотеке, основанной в 1900-х гг. и хорошо отвечавшей потребностям клинической и консультативной практики, научных исследований, преподавания, семинаров и тренингов, проводившихся в Тавистоке для различных специалистов помогающих профессий.

На фото: Институт и клиника в Тавистоке (Лондон, 1960-е гг.)

Тавистокская клиника стала местом рождения первых балинтовских групп. Вскоре после того, как Балинт начал работу в этом центре, была запущена целая серия его ставших впоследствии многолетними семинаров не только для врачей, но и социальных работников, консультантов по семейным проблемам и других специалистов, постоянно сталкивающихся в своей работе с коммуникативными сложностями. Эта работа связывает его с Enid Albu – Eichholz (1903–1994), с которой он познакомился в 1949 г. и которая стала в 1953 г. его женой и помощницей, активно продолжавшей развитие этих групп и после смерти Балинта 31 декабря 1970 г. Энид в 1947–1948 гг. была организатором центра семейной терапии, позднее вошедшего в состав Тавистокского института, где проходило обучение социальных работников технологиям семейного консультирования, что было очень востребовано в послевоенной Великобритании. Она осуществляла обучение и тренинг персонала, проводившего семейную терапию с парами, обращавшимися за психотерапевтической помощью в этот центр, консультируя прежде всего самих психологов и социальных работников и помогая им вырабатывать новые подходы в семейной терапии супружеских пар. Одновременно с этим она проходила обучение психоанализу, и среди ее учителей были известные психоаналитики, например Дональд Винникотт. В 1954 г. Энид, представив свою работу по исследованию невроза переноса, становится действительным членом Британского психоаналитического общества. В 1970–1974 гг. она руководила Британским институтом психоанализа, и ее воспоминания и размышления об опыте тех лет описаны Энид в книге «Прежде, чем я была собой» («Before I was I», 1993). В этой книге представлены также глубокие аналитические взгляды Энид Балинт на природу бессознательной коммуникации, в частности ее невербального компонента, в профессиональном взаимодействии, что тесно связывает ее работы с Ш. Ференци, Д. Винникоттом и, конечно, Майклом Балинтом.

Энид Балинт, безусловно, находится среди важнейших людей, стоявших у истоков появления балинтовских групп, нового метода, который, по мнению многих исследоватеклей, помог врачам по-новому взглянуть на то, что они делают в своей практике. Истории этого открытия посвящено довольно много работ, и во многих из них задается вопрос: «Как это случилось, что женщина, неустанно подчеркивавшая, что она психоаналитик и привыкла работать одна, совместно с другим известным и признанным в мире психоаналитиком создает новый метод „групповой работы“, в котором самое большое внимание уделялось характеристикам бессознательных психических процессов?»

На фото: Майкл и Энид Балинты в конце 1960-х гг. (фотография M. Burke)

Ключевая идея, из которой родилась «идеология» и технология их работы, принадлежала, по свидетельству современников М. Балинта и участников первых балинтовских групп, именно ей. Энид познакомила Балинта с технологией casework, которую она успешно применяла в тренинге социальных работников и семейных психологов-консультантов в Тавистокском центре и в которой уже тогда обсуждались вопросы коммуникации с клиентами/пациентами. При этом основной акцент делался на анализе переносов и контрпереносов в этой коммуникации, психологических защит и сопротивлений самих профессионалов. Энид принадлежала идея о том, что вместо попыток устанавливать психологический «диагноз» каждому из супругов в отдельности и стремиться устанавливать «вину» каждого из них за сложности в семейных отношениях, вместо попыток определять ошибки в поведении одного из супругов и исправлять их, критически важной является задача как можно точнее понять то, что происходило между ними, как складывались их взаимоотношения и их взаимные реакции. Эту идею и эту технологию работы супруги Балинты успешно перенесли в работу первых групп супервизии врачей, которые впоследствии получили название балинтовских. Подход, направленный на анализ эмоционально напряженной межличностной профессиональной коммуникации, впоследствии лег в основу работы балинтовских групп не только врачей, но и других коммуникативных профессионалов (психологов-консультантов, социальных работников, педагогов, а в некоторых европейских странах – даже священников и полицейских).

Осенью 1950 г. Майкл и Энид Балинты начали свои супервизионные семинары для врачей общей практики, а в 1952 г. М. Балинт публикует в журнале «Lancet» приглашение для врачей принять участие в новой групповой работе – дискуссионных семинарах по

психологическим проблемам общей врачебной практики. Это привлекло к участию в семинарах многих врачей. Первая группа, которую вел Балинт, собиралась еженедельно на 2 часа и открывалась его вопросом, ставшим впоследствии традиционным для балинтовских групп всего мира: «У кого есть история для представления?» («Who has a case?»), что для всех присутствующих участников группы означало: «Кто хотел бы рассказать о своем пациенте, которого вы находите трудным и неясным для себя и для работы и взаимодействия с ним, и обсудить это с группой?». Никакие рамки клинических характеристик пациентов или конкретной медицинской сферы заранее не задавались, выбор пациента для обсуждения в группе зависел исключительно от участников группы, однако с самого начала устанавливалась отчетливое направление в групповой дискуссии – отказ от сбора обильной (и поэтому избыточной) клинической информации, оперирования теоретическими классификациями и клиническими диагнозами, а также методиками лечения (сейчас это назвали бы стандартными протоколами лечения безотносительно к тому, каковы индивидуальные особенности пациента). После того как кто-то в группе начинал рассказывать свою историю, сам Балинт преимущественно хранил молчание либо был очень немногословен, адресуя активность в обсуждении самой группе. В его группе не было жесткого правила очередности представления своих случаев из практики или очередности высказываний в круге, все всегда происходило спонтанно. Этот опыт представляется сегодня очень важным для понимания того, насколько искажается характер работы многих нынешних балинтовских групп (или называющих себя таковыми), функционирующих на основе избыточно жесткого и авторитарного регулирования их рабочего процесса самими ведущими этих групп, например в случаях введения ими правил обязательного высказывания всеми участниками, причем только по кругу, в порядке строгой очередности, установления обязанности задавать определенное количество вопросов, внести строго определенное количество идей, обязанности поделиться своим «успешным» опытом работы в «аналогичных» случаях (по принципу «Что бы я сделал на вашем месте») и т. д. У М. Балинта есть прямые предостережения против деформации работы группы такими методами, резко снижающими эффективность супервизии и достигающими только одного эффекта – нарастания тревоги и напряженности в группе и усиления в ней психологических защит и сопротивлений, соответственно, и конфронтаций, очень осложняющих процесс супервизии в группе и помощи друг другу.

Центральной нитью этих дискуссий в группах врачей (а впоследствии и других помогающих профессионалов) было обсуждение взаимодействия «врач – пациент (клиент)», при этом фокус внимания был в большей степени ориентирован на врача, нежели на пациента, поскольку сам пациент физически в группе никогда не присутствовал, поэтому он всегда был зоной проекций врача, и участники группы знакомились с ним исходя из нарратива представлявшего и описывавшего его врача, естественно, фрагментарного, неполного, противоречивого и очень субъективного, как и любого нарратива. Участникам группы такая технология поначалу давалась очень нелегко, но постепенно это становилось все более привычным и более понятным, им удавалось все легче сосредоточивать внимание на своих, ставших привычными и поэтому часто неосознаваемыми, способах мышления о своих стилях коммуникации с пациентами и связанных с этим переживаниях, поведенческих реакциях в процессе взаимодействия с пациентами. Одновременно с этим, а возможно, именно благодаря этому врачам удавалось замечать все более тонкие реакции самих пациентов, до этого казавшиеся не важными и не значимыми для самого терапевтического процесса и для «самочувствия» врача. Эти наблюдения хорошо иллюстрируют и подтверждают, несомненно, известное давно, но как будто вновь открытое представление о том, что на нас гораздо сильнее влияет то, что делаем мы сами, чем то, что делают с нами другие люди.

Анализ первых лет работы этих групп лег в основу вышедшей в 1957 г. и ставшей классической книги Балинта «The Doctor, his Patient and the Illness» («Врач, пациент и его страдание»), в течение очень короткого времени переведенной на многие ведущие языки мира и принесшей ему мировую известность. Известный швейцарский психотерапевт, один из лидеров мирового балинтовского движения, основатель асконской модели ведения балинтовских групп (Аскона – город в южной Швейцарии) и учрежденной им в 1976 г. ежегодной Асконской Балинтовской премии Борис Любан-Плоцца (1923–2002) считал знакомство с этой книгой не просто важнейшим, но даже поворотным моментом в своей жизни. Он писал, что эта книга укрепила его убеждение, что взаимодействие «врач – пациент» («interpersonal relationships») вместе с их взаимозависимостью («mutuality») является одним из наиболее значимых элементов и даже основой всего лечебного процесса. Б. Любан-Плоцца со свойственной ему всю жизнь высокой, яркой и очень заразительной эмоциональностью (что нетрудно понять, зная о его русских корнях), которая буквально пленяла его слушателей (автору этих строк посчастливилось неоднократно бывать среди них), так описывает свои впечатления от этой книги: «Настоящая жизнь – это всегда встреча… Особенно это относится к Майклу Балинту, который просто однажды постучал в мое сердце и помог мне понять, что пациент делает со мной, что я делаю и как обращаюсь с ним, что происходит между нами с первых минут нашего контакта». Это в дальнейшем помогло Борису Любан-Плоцца, как и огромному количеству других врачей во всем мире, стать «достаточно хорошими докторами» (это парафраз выражения Donald Winnicott «the good enough mother» – «достаточно хорошая мать», который впоследствии расширился до идеи, сформулированной для балинтовских ведущих, – «to be the good enough leader»), осознающими различие между «сбором анамнеза и клинических данных и позволением страданиям и переживаниям пациента коснуться вас и проникнуть в вас». Сам Балинт очень гордился тем, что его идеи и открытие новой технологии работы с врачами, описанной в его книге «Врач, пациент и его страдание», были хорошо созвучны многим идеям, высказанным Дональдом Винникоттом, хотя они, как им обоим тогда казалось, последовательно двигались в разных направлениях.

К описанию стиля творческого самовыражения самого Балинта можно с успехом отнести замечание Иосифа Бродского о поэте Стивене Спендере, официальном поэте-лауреате Библиотеки Конгресса США, выделяя в качестве одной из главных черт его способность особого восприятия мира: «Избитая истина слетала с его уст только затем, чтобы оказаться полностью перевернутой в конце фразы».

Многие из идей М. Балинта, связанные с этой работой, впоследствии оказались очень успешно реализованными на практике, – например, на основе отдельных семинаров, начавшихся в 1952 г. и посвященных проблемам психосексуальных расстройств, впоследствии был образован Британский институт психосексуальных исследований.