Балинтовские группы: история, технология, структура, границы и ресурсы
Шрифт:
Принципы работы балинтовской группы позволяют успешно избежать этих рисков. Технология ее проведения включает представление одним из участников группы случая нелегкой, эмоционально напряженной, недостаточно ясной для него коммуникации в своей практике, формулирование запроса для обсуждения и несколько чередующихся раундов вопросов к участнику группы, представившему этот случай, и дискуссии, во время которой он находится за кругом и имеет возможность услышать суждения, гипотезы, ассоциации и чувства других членов группы.
За последние годы представления Майкла Балинта, структурирующие технологию работы группы, получили существенное развитие, но некоторые принципиальные положения, связанные с технологией проведения балинтовских групп, остаются неизменными. Например, это относится к тому, что в обсуждении представляемых в группе случаев из врачебной практики акцент делается не на клиническом анализе, поскольку, по определению, «балинтовская группа не для решений», а на различных особенностях и аспектах взаимоотношений врача с пациентом в рамках обсуждаемого случая, его реакциях на различные особенности этой ситуации. Это означает, что в балинтовских группах не выносится «опыт решения» аналогичных случаев из практики других участников и не
Суждения о характере коммуникации в обсуждаемом клиническом случае – это тот компонент анализа, который мы обычно добавляем к системе представлений, во многом уже нам известной из опыта, но в ней не существуют ни абсолютно верные, ни абсолютно неверные варианты понимания и тем более нет решения ситуации в момент ее возникновения или в процессе ее развития. Поэтому в группе никто не может быть заранее уверен в том, что его суждение будет априорно справедливым и верным, поскольку по мере своего развития проблема в коммуникации с пациентом может менять свой характер, и по мере ее анализа она также будет изменяться, поэтому ситуация не может существовать вне системы знаков в ее описании. Абсолютное большинство предлагаемых в группе решений представляют собой суждения и субъективные мнения, поскольку базируются на субъективном опыте каждого участника и на индивидуальном значении той информации, которую он выслушивает в процессе представления случая в группе. В отличие от принимаемых решений, анализ и высказывание суждений и сути проблемы во взаимоотношениях «врач – пациент» может иметь вторую (третью и следующие) попытку, определенный «второй шанс произвести первое впечатление», поэтому полезно обсуждать и анализировать самые разные представления и идеи, высказываемые в группе. При всей их кажущейся альтернативности и даже противоречивости они могут быть содержательно тесно связанными между собою и составлять целостный контекст аналитической работы в балинтовской группе, при этом заметно, что они всегда отражают то, что происходило в супервизируемой коммуникации «врач – пациент». Этим высказывание суждений и представлений в группе имеет большое преимущество перед обсуждением решений или представлением какой-либо обобщенной теоретической информации о сути обсуждаемой проблемы, поскольку в таком случае практически неизбежны столкновения, нередко достаточно напряженные, разных точек зрения по поводу этой теории, разделяемой одними участниками группы (иногда даже рождаемой ими на основе иррациональных или даже мистических предпосылок, весьма распространенных в мышлении многих врачей или психологов) и не разделяемой другими участниками группы.
Правило «Балинтовская группа – не для решений» предполагает не просто ограничение, а исключение советов в любом виде, какими бы благими мотивами и целями они ни объяснялись. Вполне естественно, что когда врачи испытывают трудности в решении определенной профессиональной проблемы, они обращаются к коллегам за советом, а тем, как и большинству людей, нравится чувствовать себя более компетентными и знающими, поэтому они охотно дают советы. Обратим внимание на то, что при обсуждении случая в группе ее участники принимают решения о том, как лучше, с их точки зрения, проводить лечение пациента, которого, кроме участника группы, представившего эту историю, никто из них не видел, но при этом все они всерьез считают, что понимают проблему лучше, чем тот врач, который провел с этим пациентом в сложной работе с ним не один день (а в случае психотерапии иногда и не один месяц). Поэтому врачи так легко впадают в опасность раздачи советов и рекомендаций, нередко считая себя просто опытнее, компетентнее и мудрее, заодно получая возможность почувствовать свое превосходство и посостязаться с другими участниками группы за звания «самого умного». В этих случаях представляется абсолютно оправданной настороженность в отношении недостаточно самокритичной готовности некоторых врачей предлагать простые ответы на сложные вопросы коммуникации «врач – пациент». «Простые объяснения сложных явлений… не требуют от человека размышлений, поэтому они так привлекательны. Единственный их недостаток – они имеют очень мало общего с действительностью» (Д. А. Леонтьев). У многих людей, анализирующих проблемы, возникающие в коммуникации «врач – пациент», в частности у Карла Витакера (2005), есть представление, что человек не становится врачом без некоторого чувства всемогущества, потому что врач должен постоянно контролировать вопросы чьей-то жизни и смерти. «…От врача постоянно требуется готовность к самопожертвованию, необходимость пересмотра своего личного в интересах другого человека, его здоровья. Врач во всех отношениях должен быть на высоте общественных требований» – такую идею отстаивает социолог медицины акад. А. В. Решетников (2006). Майкл Балинт определял это как «апостольскую миссию» врача, неизбежно деформирующую его профессиональную самореализацию и от иррациональности и неисполнимости которой он сам же в своей работе и страдает. Интересна в этом отношении картина, характеризующая профессиональные мотивации российских врачей или то, чем (в основном) руководствуются они в работе (Бобров А. Е. Исследование Московского института психиатрии, 2010):
– интересами пациентов – 25 %;
– интересами медицинского учреждения – 21 %;
– мотивами, противоречащими интересам учреждения, – 17 %;
– личными статусными интересами – 12,5 %;
– мотивами, противоречащими интересам пациента, – 8,5 %.
Очевидно, что результатом некритичного принятия врачами установок всемогущества и понимания границ своей профессиональной роли является развитие большого количества иррациональных идей, касающихся гипертрофии собственной ответственности и значимости в жизни других людей, необходимости постоянного
В контексте этой идеи вполне объяснима показанная в работе А. Д. Доника и соавт. (2006) достаточно высокая распространенность у российских врачей сочетания альтруистической направленности личности с эгоцентрическими установками, что представляет собой вполне определенный и часто напряженный внутренний конфликт профессиональных и личных мотивационных установок у врачей.
В анализе принципов и технологии работы балинтовской группы представляется важным то обстоятельство, что профессия врача связана с необходимостью оказывать постоянное влияние на другого человека, на пациента и его окружение. Возможность оказания такого влияния позволяет говорить о манипулятивном характере врачебной деятельности, которая во многих случаях реализует личностный мотив власти. С. Б. Гнедова и соавт. (2007) в определении мотивации власти отмечают мобилизацию внутренних и внешних ресурсов, направленную на достижение желаемого результата и ощущение собственной эффективности, поскольку социальная власть – это способность достигать желаемого эффекта в физическом состоянии, поведении, переживаниях других людей. Она является сложной системой, включающей амбивалентные мотивы стремления и избегания возможностей контроля над окружающей социальной средой. Можно считать, что успешная профессиональная деятельность в медицине предусматривает достаточно частую реализацию мотива власти, хотя бы, например, в достижении необходимого терапевтического комплайнса (приверженности к соблюдению врачебных назначений) со стороны пациента и, соответственно, необходимого лечебного эффекта.
Мотивация власти у медицинских работников – явление гораздо более сложное, чем мотивация достижения, поскольку в стремление чувствовать себя сильным и способным оказывать влияние на других людей могут быть вовлечены самые разнообразные, прежде всего неосознаваемые, мотивы. По мнению А. В. Емельяненковой (2008), мотивация власти является одной из базовых составляющих внутренней мотивации при выборе профессии, относящейся к коммуникативным («человек – человек»), в частности помогающим, профессиям. Контекстуальный анализ материалов проведенных автором фокус-групп показал, что мотивация власти может трансформироваться, являясь основанием для осуществления других причин и мотивов выбора этой профессии, в частности потребности в самоуважении, в стремлении повышения самооценки через достижение значимого социального статуса. Многим из опрошенных респондентов представляется, что именно мотивация власти является одним из ведущих факторов, определяющих достижение успеха в манипулятивной профессии, а скорость достижения и степень профессиональной деформации и связанного с ней выгорания во многом определяется выраженностью мотивации власти в структуре личности и способностью к ее рациональному и конструктивному контролю.
Представляет интерес также показанная в этом исследовании внутренняя конфликтность мотивации стремления к власти. Она относится не только к самой ее структуре, но и к ее отдельным компонентам. Так, стремление к власти значимо связывается не только с настойчивостью и доминантностью в коммуникации, стремлением изменять поведение партнера, но и со сдержанностью, умением создавать атмосферу доверия и открытости. Избегание власти может ярко проявляться как робость, нерешительность и неуверенность, но может вместе с тем проявляться в нетерпимости к чужим ошибкам, несоответствии действий другого человека своим представлениям о его должном поведении, например, о необходимости пациента проявлять должную степень комплайентности и тем самым подтверждать представления врача об успешности и эффективности его действий. Содержание мотивов стремления к власти и к ее избеганию у медицинских работников тесно связано с их личностными особенностями. Наиболее ярко это отражается в характеристиках их самооценки.
Естественно, все это предполагает обсуждение вопроса о том, является ли осуществление такой мотивации одной из важных характеристик взаимодействия «врач – пациент», или это может быть личностной характеристикой (установкой) самого врача, для которого пациент становится объектом профессионального воздействия. Кроме того, интересно и то, до какой степени выраженности такое личностное качество врача является полезным, повышающим эффективность его профессиональной деятельности, позволяющим использовать власть над другими людьми для мобилизации не только своих, но и их ресурсов, необходимых для достижения терапевтического и профилактического эффекта, и с какого уровня выраженности реализация власти в профессиональной коммуникации может свидетельствовать о постепенно прогрессирующей деформации в работе врача и о возрастающем риске его выгорания.
«Почему мы выбрали эту профессию?» – достаточно сложный вопрос, заключающий в себе множество переплетающихся между собой мотивов. Полезный совет в решении этого важного вопроса, хотя и не предполагающий прямого ответа, предлагает A. Guggenbuhl-Craig: «Никто не действует исключительно из чистосердечных намерений. Чем более значительны „темные“ (неосознаваемые. – В. В.) мотивы, тем сильнее человек, работающий в помогающей профессии, отстаивает свою мнимую объективность… Чтобы расширить свое понимание самого себя… возможно, понадобится глубже двигаться туда, где находятся мотивы, побуждающие помогающих профессионалов заниматься своей работой». Нам представляется, что, поскольку в балинтовской супервизии достаточно часто наблюдается «параллельный процесс» и проблемы, возникавшие в коммуникации «врач – пациент», переносятся в пространство самой групповой работы, мотивация власти и доминирования, основанная на идее всемогущества и уверенности в существовании и собственном знании идеального решения, начинает реализоваться в поведении отдельных участников. Это будет разрушать работу группы и делать ее не просто неэффективной, но и очень напряженной, пока принцип «Никакого поиска решений и поэтому никакой борьбы за истину» не будет установлен достаточно прочно и не будет принят всеми участниками группы.