Балинтовские группы: история, технология, структура, границы и ресурсы

Винокур Владимир Александрович

В 1961 г. Балинт переходит на работу в London University College Hospital, где развивает серию новых семинаров и занятий по супервизии для врачей, начало чему было положено им еще в Будапеште 25 лет назад под руководством Шандора Ференци, а затем продолжено в Лондоне в начале 1950-х гг. и впоследствии стало широко известно во всем мире как «балинтовские группы». Эти группы с самого начала регламентировались правилами представления случаев по памяти, без записей, и ориентировались в своей работе на анализ взаимоотношений с пациентами путем выражения эмпатии и свободных ассоциаций участников группы.

Все эти годы Майкл Балинт активно занимается исследованием психоаналитической теории и практики. Это выразилось в 7 книгах и более 100 научных статьях, что стало огромным вкладом в развитие психоанализа. Ему принадлежат описания «первичной любви» (1952) и «основной вины» (1968), многие из его работ посвящены регрессии и ее роли в психотерапевтическом процессе. Это позволило

врачам по-новому посмотреть на объективно существующую зависимость пациента от врача и на потенциальную возможность возникновения у последнего родительского, патерналистского контрпереноса в отношении пациента. Именно Балинту принадлежат тонкие, стилистически изящные, даже изысканные описания этой взаимной зависимости. Еще одним важным вкладом в развитие психоанализа стала его книга «Волнения и регрессии» (1959). В ней Балинт развивает представление о том, что человеческие переживания и эмоции могут быть поняты только в связи с их «объектом», тем человеком, которым они вызваны или которому адресованы, что также имело очень тесную связь с тем, что впоследствии стало фокусом аналитической работы и супервизии в балинтовских группах.

Подтверждением признания высокого авторитета М. Балинта в психоанализе стало избрание его в 1968 г. президентом Британского психоаналитического общества (до этого, в 1951–1953 гг., он был его ученым секретарем). Одновременно с этим Балинт руководит медицинской секцией Британского психологического общества. По его инициативе стали проводиться ежегодные конференции Европейской психоаналитической федерации.

В последние годы жизни у Майкла Балинта развивался тяжелый диабет, осложнившийся прогрессировавшей слепотой. Немногие люди знали об этом, поскольку благодаря поддержке и постоянной помощи жены он продолжал работать, сохраняя при этом высокую активность. Энид Балинт продолжила вести группу врачей, в которой они совместно с Майклом работали много лет, и анализ работы этой и многих других балинтовских групп представлен ею в книге «Six Minutes for the Patient» («Шесть минут на пациента», Лондон, 1973).

В 1993 г. в Лондоне вышла книга «The Doctor, the Patient and the Group» («Врач, пациент и группа»), ведущим соавтором которой была Энид Балинт. В этой книге развивалось представление М. Балинта о том, что именно коммуникация с пациентом является залогом успешной врачебной практики, поскольку в представлениях пациента обязательно формируется определенный образ врача как значимой персоны, существенно влияющей на отношение пациента к врачу и на эффективность сотрудничества с ним. Несколько вопросов, поставленных авторами этой книги, в частности о том, почему врачи игнорируют то, что они по разным причинам не могут понять (осознать) во взаимодействии с пациентом, и насколько процесс и результат клинической диагностики зависит от тех чувств, которые испытывает врач во время общения с пациентом, получили свое разрешение в балинтовских группах, которые многие годы после смерти Майкла Балинта продолжали проводить Энид Балинт, их общие коллеги и ученики. Описанный в этой книге опыт хорошо иллюстрирует представление З. Фрейда (1910) о том, что «…наиболее успешные случаи во врачебной практике – это те, в которых врач встречает пациента без предвзятых представлений и предварительных внутренних условий, без установки, что пациент должен им соответствовать, с открытой готовностью к сюрпризам и неожиданностям в своих переживаниях и реакциях в процессе взаимодействия с пациентом».

По воспоминаниям Филипа Хопкинса, участника одной из первых балинтовских групп и затем ее постоянного члена (автору этой книги довелось неоднократно работать вместе с ним на семинарах в Лондоне и Оксфорде в 1996–2002 гг. в этой же, продолжавшей существовать и активно действующей балинтовской группе), на одном из семинаров в 1954 г. он услышал фразу М. Балинта, впослед ствии вошедшую в опубликованную в 1957 г. уже указанную книгу: «Наиболее часто применяемое в медицинской практике лекарство – сам врач. В лечении пациента важны не столько собственно микстуры или пилюли, назначенные ему при этом заболевании, сколько атмосфера, в которой лекарство назначается врачом и в которой оно принимается пациентом. ‹…› Это предполагает, что, как и в случае применения любого другого лекарства, необходимо тщательно взвесить показания к назначению такого лечебного «средства», как врач, его дозы, ограничения в применении, наиболее удобные способы приема и даже возможные побочные эффекты».

Филип Хопкинс (1920–2006) – это человек, представляющий целую эпоху в истории балинтовских групп и заслуживающий отдельного упоминания за огромный вклад в их развитие. Его родители были выходцами из России, он сам в 1939 г. получил в Лондоне диплом врача, участвовал в войне в составе частей британской армии и затем многие годы работал врачом общей практики. Знакомство Хопкинса с Майклом Балинтом произошло в 1952 г., когда

он откликнулся на приглашение принять участие в одном из семинаров для врачей в Тавистокской клинике, посвященном психологическим вопросам взаимодействия врачей с пациентами, и это стало событием, изменившим всю его дальнейшую жизнь. В 1954 г. несколько участников семинара образовали группу, которой было суждено стать прообразом первой балинтовской группы и на материале работы в которой Балинт написал книгу «The Doctor, his Patient and the Illness», опубликованную в 1957 г. В предисловии к ней Балинт выражает особую признательность Филипу Хопкинсу за его помощь в подготовке и редактировании текста, что, по мнению Балинта, позволило сделать его значительно более ясным и четким. Это было началом долгого пути Хопкинса как будущего многолетнего редактора журнала Британского Балинтовского общества. В дальнейшем он был постоянным членом всех авторских коллективов, выпустивших все наиболее значительные книги по описанию работы балинтовских групп, при этом он сам был еще и автором многочисленных очень глубоких, достойных восхищения статей на эту тему, до настоящего времени вызывающих интерес и привлекающих к себе внимание. Он же был одним из основателей Британского Балинтовского общества и его первым президентом, редактором материалов нескольких Международных Балинтовских конгрессов, в частности «Пациент-центрированная медицина» (Лондон, 1972) и «Человеческое лицо медицины» (1978). На протяжении 1980–1990-х гг. Хопкинс был традиционным ведущим балинтовских групп на семинарах, регулярно проводившихся Британским Балинтовским обществом для подготовки ведущих этих групп. Его последнее большое выступление произошло на VIII Международном Балинтовском конгрессе в Оксфорде (1998), озаглавленное вопросом: «Каким был Майкл Балинт?». Отвечая по справедливости, можно было бы сказать – таким же, как Филип Хопкинс, который неустанно на собственном примере, на протяжении многих лет своей врачебной практики, олицетворял «человеческое лицо медицины», умение слушать и понимать своих пациентов, относиться к ним доброжелательно, тепло и сочувственно. Примечательно, что и умер Хопкинс 31 декабря 2006 г., в день смерти Балинта.

Анализируя исторические корни балинтовских групп, можно отметить, что сегодня, когда клиническая практика располагает все более дорогостоящими, мощными и, соответственно, небезопасными лекарственными средствами, все активнее возникает вопрос о том, что медицина должна быть эмпатийной и гуманистически ориентированной. Похоже, что Балинт, предвидя эту ситуацию, предложил одно из успешных решений этой задачи задолго до того, как «медицина, основанная на доказательствах», стала формироваться как новая научная дисциплина. При этом он подчеркивал, что то, что мы сегодня называем «феноменологическим» подходом, несмотря на все его трудности в понимании и интерпретации, является абсолютно необходимым условием сохранения гуманистических основ медицины, в частности такой ее области, как психотерапия.

Анализируя работу первых групп, Балинт показал (1955), как ограничивает врачей то, что он назвал их апостольской функцией (или миссией), связанной с прочно впитавшейся и укоренившейся во врачебном самосознании еще со времени обучения в медицинском вузе системой достаточно прочных иррациональных представлений, взглядов, убеждений, пристрастий и различных директивных установок, формирующих и избирательно дополняющих собственный профессиональный и жизненный опыт врача («The doctor’s apostolic function: the doctor’s tendency to have unrealistic expectatons of the patient based on the doctor’s own values» – Апостольская миссия врача: его стремление поддерживать у себя нереалистичные ожидания от поведения пациента, основанные на собственных ценностях самого врача).

С этим, по мнению Балинта, может быть связана значительная часть последующих разочарований, огорчений, неприятных переживаний и даже страданий как у пациента, так и у врача. Эти дискомфортные чувства отнюдь не являются неизбежными в его работе. Балинт показал, как группа способствует изменениям по крайней мере двух компонентов в работе врача и в его отношении к пациентам. Во-первых, она в той или иной мере приводит хотя и к ограниченным, но вполне ощутимым позитивным личностным изменениям в самом враче, придавая ему новую степень свободы и уверенности, тем самым помогая ему стать профессионально более успешным. Во-вторых, группа помогает ее участникам повысить чувствительность к их осознаваемым и, что особенно важно, неосознаваемым эмоциональным реакциям во время общения с пациентами.

«Врач должен открыть в самом себе способность выслушивать у своих больных то, что вряд ли им всегда удается выразить словами, и поэтому он должен начинать с того, чтобы послушать такую речь у себя самого» (Balint M., 1955). Это, по мнению Балинта, благоприятно влияет на формирование взаимопонимания и эффективного терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом. Впоследствии Густав Майринк в «Белом доминиканце» еще более точно выразил это же, заметив, что единственная беседа, которая может человека чему-то действительно научить, – это его беседа с самим собой.