Полуденный бес. Анатомия депрессии
Шрифт:
В первый же день лекарственной терапии я переехал к отцу. Ему тогда было почти 70, и мало кто из людей такого возраста легко переносит полное изменение своей жизни. Мой отец заслуживает почитания не только за свою любовь и преданность, но также за умственную и душевную гибкость, позволившую ему догадаться, что в трудные времена он может стать моей опорой, а также за мужество, которое помогло ему этой опорой стать. Он приехал за мной прямо в кабинет врача и забрал с собой. Я не захватил сменной одежды, да она мне была и не нужна, потому что почти всю следующую неделю я провел в кровати. Временами я не чувствовал ничего, кроме паники. Ксанакс снимал панику, если я принимал его в достаточном количестве, но это достаточное количество моментально погружало меня густой, мутный сон, полный тяжких видений. Дни проходили так. Я просыпался, понимая, что меня охватит жуткая паника. Я хотел только одного: принять лекарство от паники, снова заснуть и спать, пока не поправлюсь. Через несколько часов я снова просыпался и хотел выпить еще снотворного. Покончить с собой, так же как встать и одеться, было слишком сложной мыслью для моего рассудка; и я отнюдь не мечтал часами о самоубийстве. Я хотел одного – чтобы «это» кончилось; но собраться с мыслями и понять, что «это» такое, я был не в состоянии. Я был не в состоянии много разговаривать; слова, которыми я обычно изъяснялся, вдруг сделались чересчур сложными, они казались тонкими метафорами, для составления которых мне просто не хватало энергии. «Меланхолия кончается потерей смысла… Я умолкаю и умираю, – написала Юлия Кристева. – Люди, охваченные меланхолией, говорят на родном языке как иностранцы. Мертвый язык, к которому они прибегают, предвещает их самоубийство» [42] . Депрессия, как и любовь, оперирует банальностями. Трудно говорить о ней, не впадая в риторику слащавых поп-песенок. Человек переживает ее так живо, что сама мысль о том, что эти переживания знакомы и другим, кажется совершенно невероятной. Самое достоверное художественное описание срыва принадлежит перу Эмили Дикинсон [43] :
42
Замечания из книги Юлии Кристевой Black Sun,
43
Стихотворение Эмили Диккинсон, одно из самых моих любимых во всей мировой литературе, из книги The Complete Poems of Emily Dickinson, с. 128–129.
44
Перевод С. Долгова при участии Ю. Сквирского.
Сравнительно мало написано о том, насколько абсурдны срывы. Из чувства собственного достоинства или из желания придать достоинство страданиям других, этот факт часто упускают из виду. Однако когда вы в депрессии, вам это совершенно очевидно. Минуты депрессии равны годам, там действует какое-то искусственное понятие о времени. Я помню, как, окоченев, лежал в кровати, плача от страха пойти в душ и в то же время ясно понимая, что душ совсем не опасен. Я мысленно проделал каждый шаг: вот я поворачиваюсь на бок и спускаю с кровати ноги, встаю, иду в ванную, открываю дверь ванной, подхожу к крану, пускаю воду, встаю под струю, намыливаюсь, ополаскиваюсь, выхожу из-под душа, вытираюсь, возвращаюсь в кровать. Двенадцать простых действий, которые казались мне столь же непреодолимыми, как остановки на крестном пути. Умом я понимал, что принять душ совсем не трудно, что годами я принимал душ каждый день и делал это так быстро и не задумываясь, что и говорить тут не о чем. Я знал, что эти двенадцать действий очень просты. Я даже понимал, что могу попросить кого-нибудь помочь мне. На несколько минут эта мысль принесла облегчение. Кто-то другой откроет дверь в ванную. Я знал, что, возможно, смогу проделать два или три действия, и я, напрягаясь из последних сил, садился, поворачивался и спускал ноги на пол. А затем чувствовал себя совершенно изможденным и испуганным, сворачивался в клубок и ложился лицом вниз, а ноги так и оставались на полу. Иногда я вновь начинал плакать, даже не из-за того, что я не мог сделать простых вещей, а из-за того, что эта моя неспособность казалась мне верхом идиотизма. Во всем мире люди принимают душ. Почему, ну почему я не могу быть одним из них? И тогда я начинал думать, что все эти люди к тому же имеют семьи, работу, банковские счета и паспорта, что они строят планы на ужин, и заботят их реальные проблемы, например рак, или голодная смерть их детей, или одиночество, или неудача, а я имею по сравнению с ними так мало проблем, вот только я не могу перевернуться на спину, пока через несколько часов мой отец или кто-то из друзей не придет и не поможет мне закинуть ноги обратно на кровать. К этому моменту мысль о душе начинала казаться глупой и нереалистичной, а если удавалось подтянуть ноги, я возвращался в безопасность своей кровати и чувствовал себя нелепым. Иногда, в спокойные минуты, я сам смеялся над этой нелепостью и над своей способностью понимать собственную нелепость, и, я думаю, это помогало мне справляться. Где-то на задворках сознания звучал голос, спокойный и ясный, он говорил: «Не будь плаксой, не драматизируй. Сними одежду, надень пижаму, ложись в кровать; утром встань, оденься и начни делать все, что от тебя требуется». Я все время слышал этот голос, похожий на мамин. И наступала грусть, и страшное одиночество, и я остро чувствовал свою утрату. «Разве кто-нибудь – не то что самый модный деятель культуры, а вообще кто-нибудь, ну, например, мой дантист – беспокоится, что я выпала из жизни, – писала в исповедальном эссе о своей депрессии Дафна Меркин. – Наденут ли люди траур, если я не вернусь, не займу вновь своего места?» [45]
45
Цит. по: Daphne Merkin, The New Yorker от8января2001 г., с. 37.
Когда наступал вечер, мне удавалось выбраться из кровати. Большинство депрессий циркадны, в течение дня становится лучше, а к следующему утру опять наступает спад. Есть за ужином я не мог, но был способен встать и посидеть в столовой с отцом, который отказался ради меня от всех своих планов. В это время я мог и разговаривать. Я пытался объяснить, что со мной происходит. Отец кивал, всякий раз говорил, что это пройдет, и пытался заставить меня поесть. Он резал для меня еду. Я говорил, чтобы он не кормил меня, что мне не пять лет, но когда я не мог подцепить вилкой кусок бараньей отбивной, он делал это для меня. Он напоминал, что кормил меня, когда я был младенцем, и просил обещать, что я нарежу для него баранью отбивную, когда он станет немощным беззубым стариком. Он связался с несколькими моими друзьями, и эти друзья время от времени звонили мне, и после ужина я иногда чувствовал себя настолько хорошо, чтобы перезвонить. Иногда кое-кто даже заходил к нам после ужина. И несмотря ни на что, я все же обычно перед сном принимал душ. И даже глоток воды после перехода через пустыню не был бы так приятен, как этот триумф чистоты! Перед сном, уже приняв ксанакс, но еще не заснув, я мог посмеяться надо всем этим с отцом и друзьями, и тогда наступали редкие минуты близости посреди болезни, и иногда это так переполняло меня, что я вновь начинал плакать. Тогда наступало время выключать свет, а значит, я мог снова заснуть. Иногда самые близкие друзья сидели со мной, пока я засыпал. Одна подруга держала меня за руку и напевала колыбельные. Иногда отец читал мне на ночь те самые книги, которые он читал мне в детстве. Я прерывал его. «Две недели назад вышел в свет мой роман, – говорил я. – Я работал по двенадцать часов, успевал за вечер на четыре вечеринки. Что же случилось?» Отец, солнечно улыбаясь, заверял меня, что очень скоро я снова смогу проделывать все это. С тем же успехом он мог утверждать, что я построю из теста вертолет и улечу на нем на Нептун – так ясно я понимал, что моя настоящая жизнь, та жизнь, которой я жил раньше, закончилась. Время от времени паника немного усиливалась. После этого приходило спокойное отчаяние. Логически это объяснить невозможно. Я адски стеснялся сообщать окружающим, что у меня депрессия, потому что у меня была такая хорошая, полная любви и материальных удобств жизнь. Для всех, кроме самых близких, меня свалил «неизвестный тропический вирус», который я, скорее всего, «подхватил, путешествуя прошлым летом». Проблема бараньей отбивной стала символом. Моя приятельница, поэтесса Элизабет Принс написала:
Поздняя ночь. Сыро:Это Нью-Йорк в июле.Я в своей комнате, прячусь,Ненавидя необходимость глотать [46] .Позднее я прочитал в дневнике Леонарда Вулфа описание депрессии Вирджинии: «Предоставленная самой себе, она ничего не ела и постепенно умерла бы от голода. Было невероятно трудно заставить ее съесть хотя бы столько, чтобы хватило для поддержания сил. Ее болезнь пронизывало ощущение какой-то вины, ни причин, ни происхождения которой я не смог выяснить; но каким-то образом она была связана с едой и процессом еды. На ранней острой суицидальной стадии депрессии она часами сидела, охваченная безнадежной тоской, молча, не отвечая на обращенные к ней слова. Когда наступало время еды, она не обращала никакого внимания на поставленную перед ней тарелку. Обычно мне удавалось уговорить ее съесть немного, но это было ужасно. На каждый прием пищи уходил час или два; мне приходилось сидеть рядом с ней, вкладывать ей в руку ложку или вилку и терпеливо уговаривать ее есть, в то же время дотрагиваясь до ее руки. И тогда примерно каждые пять минут она автоматически съедала ложку» [47] .
46
Это стихотворение Элизабет Принс не опубликовано.
47
Цитата из книги Леонарда Вулфа (Leonard Woolf) Beginning Again, с. 163–164.
Человек в депрессии постоянно слышит, что он не способен здраво судить, но дело в том, что депрессия затрагивает когнитивную функцию. Если у вас срыв, это не значит, что ваша жизнь была лишена беспорядка. Если вы годами успешно избегали чего-то или кого-то, то теперь это что-то или кто-то мучает вас, вставая в полный рост, и важный аспект депрессии – это понимание, что доктор, который утешает вас, говоря, что вы не можете здраво судить, неправ. Вы имеете дело с реальными страхами вашей реальной жизни. Рассудком вы понимаете, что позднее, когда подействуют лекарства, вы лучше справитесь со своими страхами, но вовсе не освободитесь от них. Когда вы в депрессии, прошлое и будущее целиком поглощены настоящим, как у трехлетнего ребенка. Вы не в состоянии припомнить, как было, когда вы чувствовали себя хорошо, по крайней мере, ясно припомнить, и уж тем более не можете себе представить, как вам станет лучше. Расстроиться, даже очень сильно расстроиться – это временное состояние, депрессия же вне времени. Она лишает тебя точки отсчета.
Во время депрессивного эпизода приходится через многое пройти [48] . Меняется поведение нейромедиаторов (нейротрансмиттеров), нарушается синаптическая функция; понижается или повышается чувствительность нейронов; изменяется генная экспрессия; понижается или, реже, повышается метаболизм лобной части коры головного мозга; повышается уровень гормона, управляющего секрецией щитовидной железы (thyroid releasing hormone, TRH); нарушается функция мозжечковой миндалины и, иногда, гипоталамуса (области мозга); изменяется уровень мелатонина (гормон, который
48
Описание происходящего во время депрессии составлено на основе источников, слишком многочисленных, чтобы привести их все, а также из бесчисленных бесед с психотерапевтами, клиницистами и иными специалистами. Живые описания большинства этих процессов содержатся, например, в книге ПитераУайброу A Mood Apart, с. 150–167. В журнале Psychology Today за апрель 1999 года предлагается другой обзор биологии депрессии. Чарлз Немерофф в обзоре нейробиологии депрессии в июньском номере Scientific American за 1998 год приводит более подробное, неакадемическое обсуждение многих сложных проблем, поднимаемых здесь.
49
Идея о том, что повышение уровня TRH может принести пусть и непродолжительную пользу при лечении депрессии, сформулирована Фредом Гудвином и Кей Джеймисон (Fred Goodwin, Kay Jamison) в работе Manic-Depressive Illness, с. 465.
Чем больше у вас наблюдалось депрессивных эпизодов, тем более вероятно, что они повторятся, и с течением времени они становятся все тяжелее и возвращаются чаще [50] . Это нарастание – ключ к пониманию течения болезни. Начальный эпизод депрессии обычно бывает спровоцирован какими-то событиями, пережитой трагедией; и предрасположенные к депрессии люди похожи, по наблюдению Кей Джеймисон, талантливого психолога, чьи научные и популярные труды сильно повлияли на понимание расстройств настроения, «на сухой, сложенный пирамидкой хворост, ничем не защищенный от неожиданных искр, которые подбрасывает жизнь» [51] . Наступает момент, когда приступы приходят вне зависимости от обстоятельств. Если у подопытного животного ежедневно вызывать судороги, появляется автоматизм, и судороги регулярно случаются, даже если их ничем не вызывать [52] . Точно так же и мозг, испытавший несколько раз депрессию, будет вновь и вновь возвращаться к ней. Поэтому можно предположить, что даже вызванная страшной трагедией депрессия полностью меняет структуру и биохимию мозга. «Это вовсе не такая безобидная болезнь, как мы предполагали, – отмечает Роберт Пост, глава отделения биологической психиатрии Национального института психического здоровья. – Она имеет тенденцию возобновляться и углубляться; и пациент, переживший несколько эпизодов, должен задуматься о профилактическом приеме медикаментов, чтобы избежать этих ужасных последствий». Кей Джеймисон подкрепляет эти слова крепким ударом кулаком по столу: «Депрессия вовсе не безобидна. Она не только приводит людей в ужасное, слабое, жалкое состояние, но, знаете ли, еще и убивает их. И не только при помощи самоубийства, но также провоцируя болезни сердца, снижение иммунитета и так далее». Часто лекарства перестают помогать пациентам, хорошо воспринимавшим лекарственную терапию. Это происходит, если пациент то начинает, то прекращает принимать лекарства. Это означает, что с каждым эпизодом риск перехода депрессии в хроническую возрастает на 10 %. «Это напоминает первую стадию рака, которая прекрасно отзывается на лекарства, но когда появляются метастазы, перестает отзываться на них, – объясняет Пост. – Если у вас эпизоды следуют один за другим, ваша биохимия ухудшается, по-видимому, постоянно. Именно поэтому многие психотерапевты смотрят не в ту сторону. Если в настоящее время эпизоды возникают автоматически, какой прок докапываться до первопричин стресса? Для этого уже слишком поздно». Заплата – это всего лишь заплата, и целым от нее вещь не станет.
50
В настоящее время во многих работах подтверждается идея о том, что с возрастом депрессия становится тяжелее. Особенно подробно я обсуждал этот вопрос с Робертом Постом (Robert Post) из NIMH и Джоном Греденом (John Greden) из Мичиганского университета.
51
Цитата из книги Кей Джеймисон Night Falls Fast, с. 198.
52
Сведения о стимуляции судорог в мозге животных взяты в основном из трудов Сюзанны Вайс (Suzanne Weiss) и Роберта Поста (Robert Post). О феномене «воспламенения» и его использовании в качестве модели аффективных расстройств см.: Suzanne Weiss, Robert Post. «Kindling: Separate vs. Shared Mechanisms in Affective Disorder and Epilepsy» (Neuropsychology 38, № 3, 1998).
Три отдельных явления – снижение восприимчивости серотонина, повышение гидрокортизона (гормона стресса) и депрессия – идут рука об руку. Их последовательность неизвестна и похожа на неразрешимую задачу: что было раньше – курица или яйцо? Если нарушить серотониновую систему в мозге подопытного животного, гидрокортизон повысится. Если вы повышаете уровень гидрокортизона, падает серотонин [53] . Если человек испытывает стресс, уровень гормона высвобождения кортикотропина (corticotropin releasing factor, CRF) становится выше, вслед за ним повышается и уровень гидрокортизона. Если у человека случилась депрессия, уровень серотонина падает. Что это означает? В последние десятилетия наиболее важным веществом считался серотонин, и в США были распространены методы лечения депрессии, основанные на повышении уровня серотонина в мозгу. Однако, повышая уровень серотонина, вы неизбежно изменяете уровень гидрокортизона, а соответственно и систему стресса. «Я не хочу сказать, что гидрокортизон вызывает депрессию, – говорит Элизабет Янг, работающая над этой темой в Мичиганском университете, – однако он может усугублять плохое настроение и создавать реальный синдром». Когда гидрокортизон вырабатывается, он сразу же воспринимается глюкокортикоидными рецепторами в мозге. Антидепрессанты повышают число этих рецепторов, и они абсорбируют излишки гидрокортизона. Это чрезвычайно важно для регуляции всего организма. Глюкокортикоидные рецепторы, собственно говоря, «включают» и «выключают» некоторые гены, и если у вас сравнительно мало рецепторов, то большое количество гидрокортизона подавляет их, и вся система теряет управление. «Это как в системе отопления, – поясняет Янг, – если температурный датчик термостата оказывается на сквозняке, система не отключается, даже если в помещении очень жарко. Добавив еще несколько датчиков в другие места, вы снова возьмете систему под контроль» [54] .
53
Данные о подавлении моноаминовых систем в мозге животных взяты из книги Хуана Лопеса и др. (Juan L'opez et al.) Regulation of 5-НТ Receptors and the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis: Implications for the Neurobiology of Suicide (Annals of the New York Academy of Sciences 836, 1997). О связи депрессии с моноаминовой системой и обменом гидрокортизона см.: Juan L'opez et al. «Neural Circuits Mediating Stress» (Biological Psychiatry 46, 1999).
54
Объяснение того, как стресс проявляется депрессией, основано на работе Хуана Лопеса и Элизабет Янг (Juan L'opez, Elizabeth Young) из Мичиганского университета и Кена Кендлера (Ken Kendler) из Medical College of Virginia в Ричмонде. Объяснений депрессии не меньше, чем звезд на ночном небе, но я думаю, что основанная на стрессе модель мичиганских ученых особенно убедительна.
В нормальных обстоятельствах уровень гидрокортизона подчиняется вполне понятным правилам. Циркадный уровень гидрокортизона достигает максимума утром (и это побуждает вас встать с кровати) и понижается в течение всего дня. У больных депрессией уровень гидрокортизона остается высоким целый день. Если в системе ингибиторов, призванных постепенно снижать выработку гидрокортизона, что-то нарушено, то состояние потрясения, вполне нормальное для первых мгновений утра, распространяется на весь день. Не исключено, что депрессией можно управлять, целенаправленно воздействуя на гидрокортизонную систему, а не через серотониновую. Исходя из базовых исследований, проведенных в Мичиганском университете, ученые опробовали лечение плохо поддающихся лекарственной терапии депрессивных пациентов кетоконазолом, препаратом, снижающим выработку гидрокортизона, и около 70 % больных показали заметное улучшение. В настоящее время популярности кетоконазола как антидепрессанта мешает большое количество побочных эффектов, и несколько крупных фармацевтических компаний разрабатывают подобные препараты, не дающие побочных эффектов [55] . Однако к такому лечению следует подходить осторожно, поскольку гидрокортизон отвечает за реакцию «сражайся или беги»; за ту адреналиновую энергию, которая помогает бороться с трудностями; за противовоспалительные реакции; за принятие решений и, что самое главное, за приведение в действие иммунной системы в случае инфекционных заболеваний.
55
Об экспериментальном использовании кетоконазола см.: О.М. Wolkowitz et al. «Antiglucocorticoid Treatment of Depression: Double– Blind Ketoconazole» (Biological Psychiatry 45, № 8, 1999).