Полуденный бес. Анатомия депрессии

Соломон Эндрю

Недавно были предприняты исследования влияния гидрокортизона на поведение бабуинов и авиадиспетчеров [56] . Бабуины, в течение длительного времени имевшие высокий уровень гидрокортизона, впадали в паранойю и теряли способность отличить реальную опасность от рядовой некомфортной ситуации, например насмерть дрались за банан рядом с деревом, увешенным спелыми фруктами. У психически здоровых авиадиспетчеров наблюдали точную корреляцию между переутомлением и уровнем гидрокортизона; у не вполне здоровых этот уровень то взлетал до небес, то падал без всяких видимых причин. Стоит нарушиться корреляции гидрокортизон/стресс, и вы впадаете в истерику из-за банана; любое событие становится для вас стрессом. «А это уже одна из форм депрессии, разумеется, депрессия сама по себе вызывает стресс, – заключает Янг. – Такое движение вниз по спирали».

56

Эксперименты на бабуинах проводил Роберт Саполски (Robert Sapolsky), а описала его Элизабет Янг (Elizabeth Young) в устной беседе со мной. Работу об авиадиспетчерах можно найти в статье Р. М. Роуз и др. (R. M. Rose et al. «Endocrine Activity in Air Traffic Controllers at Work. II. Biological, Psychological and Work Correlates» (Psychoneuroendocrinology 7, 1982).

Стоит хотя бы раз пережить стресс, способный вызвать заметное повышение уровня гидрокортизона, и ваша гидрокортизонная система уже нарушена, и в будущем она вряд ли так просто вернется к нормальному состоянию. Поэтому повышение уровня гидрокортизона, вызванное самой незначительной травмой, может не вернуться к норме, как это было бы при обычных обстоятельствах.

Как все, что один раз сломалось, гидрокортизонная система норовит ломаться вновь и вновь и из-за все менее и менее значительных причин. Люди, пережившие инфаркт миокарда вследствие физического перенапряжения, могут получить повторный инфаркт, даже просто сидя в кресле, потому что сердце изношено и может отказать без какой-либо нагрузки [57] . То же самое может приключиться и с мозгом.

57

Послеинфарктамиокардасердцеослабевает – этообщеизвестныйфакт. Однако степень поражения зависит от объема омертвевшей ткани в сердце. В то время как многое говорит за то, что очаговые повреждения не обязательно повышают риск рецидива, хронические коронарные заболевания повышают его почти наверняка. Необходимо внимательно следить за состоянием сердца у перенесших инфаркт и проводить им профилактическую терапию. Благодарю д-ра Джозефа Хейеса (Joseph Hayes) из Корнеллского университета за разъяснения по этому вопросу.

То, что проблема является медицинской, не отменяет ее психосоциальных корней. «Моя жена – эндокринолог, – рассказывает Хуан Лопес, работающий вместе с Янг. – Она наблюдает детей, страдающих диабетом. Известно, что диабет связан с нарушением работы поджелудочной железы, но на него влияют и другие факторы. И не только пища, но также стрессы – дети из неблагополучных семей находятся в зоне риска, сахар у них в крови обычно высокий. Но это вовсе не значит, что диабет – психическое заболевание». Применительно к депрессии психологический стресс трансформируется в биологические изменения, и наоборот. В состоянии крайнего стресса у человека выделяется гормон высвобождения кортикотропина и высвечивается биологическая картина депрессии. Специальные психологические техники, помогающие уберечься от слишком сильного стресса, помогают снизить уровень CRF, а соответственно и гидрокортизона. «Вы имеете свой собственный набор генов, – продолжает Лопес, – и с этим ничего не поделаешь. Но иногда вы можете контролировать их поведение».

В своем исследовании Лопес отталкивался от самых обычных моделей поведения животных [58] . «Если подвергнуть крысу сильному стрессу, – говорит он, – у крысы будет высокий уровень гормонов стресса. Если посмотреть на ее серотониновые рецепторы, то видно, что стресс буквально скрутил их. Мозг крысы, испытывающей сильный стресс, очень напоминает мозг крысы, страдающей депрессией. Если дать ей серотонинозамещающие антидепрессанты, содержание гидрокортизона у нее заметно нормализуется. Похоже, что некоторые депрессии зависят от серотонина, а некоторые – от гидрокортизона, а чаще всего оба эти фактора смешиваются. Взаимовлияние этих двух систем – часть одной патофизиологии». Опыты на крысах многое прояснили, но у человека есть префронтальная кора головного мозга, которая, собственно, и делает нас более развитыми, чем крысы, и в ней также много гидрокортизонных рецепторов, которые, возможно, и обусловливают сложность депрессии у человека. В мозгу у самоубийц обнаруживается чрезвычайно высокий уровень CRF – «гиперуровень, как будто их накачали этим веществом». Надпочечники, в которых вырабатывается адреналин, у них увеличены по сравнению с людьми, умершими от других причин, потому что уровень CRF вызывает расширение адреналиновой системы. Последние исследования Лопеса показали, что в префронтальной коре мозга жертв суицида значительно меньше гидрокортизоновых рецепторов, что показывает, что в этой зоне мозга гидрокортизон не действует менее сильно, чем нужно. Следующим этапом, продолжает Лопес, должно стать изучение мозга людей, подвергающихся сильному стрессу, но справляющихся с ним. «С помощью какой биохимии они справляются? – ставит ученый вопрос. – Как они выдерживают такое давление. Какова закономерность выработки CRF в их мозге? Как выглядят их рецепторы?»

58

О воздействии стресса на крыс см. статью Хуана Лопеса и др. (Juan Lopez et al.) «Regulation of 5-НТ1А Receptor, Glucocorticoid and Mineralocorticoid Receptor in Rat and Human Hippocampus: Implications for the Neurobiology of Depression» (Biological Psychiatry 43, 1998). О повышении в мозге после самоубийства уровня содержания гидрокортизона и адреналина см. статью Хуана Лопеса и др. (Juan Lopez et al.) «Regulation of 5-НТ Receptors and the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis: Implications for the Neurobiology of Suicide» (Annals of the New York Academy of Sciences 836, 1997).

Джон Гриден, руководитель отдела, в котором работают Янг и Лопес, изучает долговременные последствия перенесенного стресса и депрессивных эпизодов. Если в течение слишком долгого времени вы переносили слишком сильные стрессы со слишком высоким уровнем гидрокортизона, начинают уничтожаться те самые нейроны, которые регулируют обратный переход, снижая по окончании стресса уровень гидрокортизона. В конце концов это приводит к поражению гипокампа и мозжечковой миндалины, потере нейронной сети. Чем дольше вы находитесь в состоянии депрессии, тем сильнее поражение, способное перерасти в периферическую нейропатию, при которой слабеет зрение и наблюдается много других отклонений [59] . «Это подтверждает очевидный факт, что важно не только лечить наступившую депрессию, – подчеркивает Гриден, – но не давать ей повториться». Отношение к этому вопросу нашего здравоохранения в настоящее время в корне неверно. Люди с повторяющейся депрессией должны постоянно принимать лекарства, а не только в момент рецидива, потому что, помимо неудобств от необходимости переживать все новые депрессивные эпизоды, эти люди попросту разрушают собственную нейронную ткань. Гриден мечтает, что в недалеком будущем наше понимание физических процессов при депрессии поможет выработать стратегию обращения их вспять. «Возможно, мы будем делать избирательные инъекции нейротрофных веществ в определенные участки мозга, чтобы стимулировать рост нейронной ткани. Может быть, мы изобретем иные стимуляторы – магнитные либо электрические – чтобы спровоцировать рост в определенных зонах».

59

Данные о воздействии на мозг длительного стресса приведены в ряде статей, большая часть которых написаны Робертом Саполски. О реакции мозга на стресс см. в статье Саполски и др. Hippocampal Damage Associated with Prolonged Glucocorticoid Exposure in Primates (Journal of Neuroscience 10, № 9, 1990). Овзаимодействиибиологическогострессаисоциальногостатусасм. статью Robert Sapolsky «Stress in the Wild» (Scientific American 262, № 1, 1990), егоже «Social Subordinance as a Marker of Hypercortisolism: Some Unexpected Subtleties» (Annals of the New York Academy of Sciences 771, 1995). Рассуждения Гридена об эпидемиологии тяжелой депрессии см. в работе Барбары Бернс и др. (Barbara Burns et al.) «General Medical and Specialty Mental Health Service Use for Major Depression» (International journal of Psychiatry in Medicine 30, № 2, 2000).

Надеюсь. Прием таблеток обходится недешево – и не только в финансовом плане, но физически. Зависеть от них унизительно. Очень неудобно, когда ты вынужден иметь гору лекарств и все время ходить за рецептами. И просто тошнотворно сознавать, что без этих бесконечных заглатываний ты не будешь самим собой. Не знаю, почему я так думаю, – я ношу контактные линзы и без них почти слепой, но я вовсе не стыжусь ни линз, ни своей зависимости от них (хотя, конечно, будь это возможно, я предпочел бы идеальное зрение). Но постоянное присутствие лекарств напоминает мне о хрупкости и несовершенстве, а я перфекционист и предпочел бы получать вещи такими, какими создал их Бог.

Хотя антидепрессанты начинают действовать примерно через неделю, добиться серьезного улучшения удается примерно через полгода [60] . От золофта я ужасно себя чувствовал, и поэтому врач через несколько недель перевел меня на паксил (Paxil). Не то чтобы я в бешеном восторге от паксила, но он, похоже, действует и дает мне меньше побочных эффектов. Гораздо позднее я узнал, что хотя примерно 80 % больных лекарства помогают, не более чем 50 % удается подобрать действенное лекарство с первого раза – причем это могут быть разные

лекарства [61] . Но пока идет подбор, приходится переживать чудовищный порочный круг: симптомы депрессии вызывают новую депрессию. Одиночество угнетает, но депрессия становится причиной одиночества. Если ты не можешь толком функционировать, твоя жизнь, как легко можно предположить, превращается в месиво; если ты не можешь говорить и не испытываешь полового влечения, твоя общественная и романтическая жизнь исчезает, и это, разумеется, угнетает еще сильнее. Большую часть времени я был слишком расстроен всем сразу, чтобы расстраиваться из-за чего-то определенного; только это помогло мне вытерпеть потерю чувств, удовольствия и собственного достоинства, которую принесла с собой болезнь. Ко всему прочему, сразу после дня рождения я обязан был отправиться в очередное рекламное турне. Предстояло посетить множество книжных магазинов и иных площадок, где я должен был читать главы из моего романа совершенно незнакомым людям. Это казалось настоящей катастрофой, но я твердо решил через нее пройти. Перед первым чтением, которое должно было состояться в Нью-Йорке, я четыре часа просидел в ванной, пока близкий друг [62] , имевший собственный опыт депрессии, не помог мне принять холодный душ. Причем он не только включил воду, но и помог мне стравиться с такими непреодолимыми препятствиями, как пуговицы и застежки, а потом остался в ванной и помог мне выбраться из нее. Затем я пошел и читал. Мне казалось, что мой рот набит детской присыпкой, я очень плохо слышал, я все время боялся упасть от слабости, но справился. После чтения другой друг помог мне добраться до дома, и я залег в постель на три дня. Я перестал плакать, и, когда принимал достаточную дозу ксанакса, мог держать свое напряжение под контролем. Повседневные дела по-прежнему казались мне невероятно трудными, и по утрам я просыпался очень рано и в панике, чтобы встать, мне требовалось несколько часов борьбы со страхом, однако, когда было надо, я мог заставить себя провести на публике час или два.

60

Литература об антидепрессантах основывается главным образом на краткосрочных исследованиях, которые указывают, что эффект от приема препаратов наступает через 2–4 недели, а оптимальный результат достигается через 6 недель. Мой собственный опыт убедительно показывает: полное выздоровление наступает только через много месяцев.

61

Мысль, что, хотя 80 % больных реагируют на лекарства, но только 50 % – на тот или иной конкретный препарат, высказана в статье Мэри Вули и Грегори Саймона (Mary Whooley, Gregory Simon) Managing Depression in Medical Outpatients (New England Journal of Medicine 343, № 26, 2000).

62

Здесь намек на моего друга Дьери Прюдена, о котором будет рассказано в главе 5.

«Всплытие» обычно происходит медленно, и люди останавливаются на разных его стадиях. Одна из сотрудниц службы психического здоровья рассказала, как сама она борется с депрессией. «Она почти не покидает меня, но я сражаюсь с ней ежедневно. Я принимаю лекарства, и это помогает, но я твердо решила не поддаваться. Знаете, у меня есть сын, который страдает той же болезнью, и я не хочу, чтобы он думал, что по этой причине у него не будет хорошей жизни. Я встаю каждый день и готовлю детям завтрак. Иногда я после этого остаюсь на ногах, а иногда приходится вернуться в постель, но встаю я каждый день. Каждый день, когда раньше, когда позже, я прихожу на работу. Иногда пропускаю несколько часов, но ни разу не пропустила целый день из-за депрессии». Пока она говорила, по лицу ее текли слезы, но челюсти не дрожали, и она продолжала говорить. «На прошлой неделе я как-то раз проснулась и почувствовала себя совсем плохо. Я ухитрилась встать, считая каждый шаг, дошла до кухни, открыла холодильник. Так вышло, что все, что нужно для завтрака, оказалось в глубине, и я просто не могла туда дотянуться. Дети пришли, а я так и стояла, уставившись на холодильник. Ненавижу, когда я такая и они видят это». Мы поговорили о ежедневной битве. «У некоторых, у Кей Джеймисон, например, или у вас, в этой борьбе есть на кого опереться, – сказала она. – Мои же родители умерли, я разведена, и мне не так-то легко выбраться».

Часто обычные житейские события запускают депрессию. «Человек гораздо легче впадает в депрессию при стабильной ситуации, чем при нестабильной», – отметил Мелвин Масиннис из клиники Джона Хопкинса. А Джордж Браун из Лондонского университета, основоположник исследований стрессовых ситуаций [63] , добавил: «Мы видим, что большинство депрессий по своей природе антисоциальны; да, болезнь такая есть, однако большинство больных получают тяжелую депрессию в совершенно обычных обстоятельствах. Уровень уязвимости у людей, конечно, разный, но я думаю, что по крайней мере у двух третей населения он достаточен». Его всесторонние 25-летние исследования показали, что по-настоящему угрожающие обстоятельства запускают первичную депрессию. Как правило, они связаны с утратой – любимого человека, положения в обществе, самосознания- и становятся еще более угрожающими, если им сопутствует унижение или ощущение попадания в ловушку [64] . Депрессию могут вызвать и позитивные изменения. Рождение ребенка, повышение по службе, женитьба действуют почти так же, как смерть или потеря.

63

То, что первый эпизод депрессии тесно связан с событиями жизни, а рецидивы связаны с ними в меньшей степени, впервые сформулировал Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin) в книге Manic-Depressive Insanity and Paranoia. Эта идея широко исследовалась, и результаты вполне согласуются между собой. Одна из последних работ, принадлежащая Кену Кендлеру и др. (Ken Kendler et al.) Stressful Life Events and Previous Episodes in the Etiology of Major Depression in Women: An Evaluation of the «Kindling» Hypothesis (American Journal of Psychiatry 157, № 8, 2000), дает обзор литературы по теме и приводит собственные результаты: «убедительные и непротиворечивые свидетельства в пользу негативной взаимосвязи. Это значит, что с каждым последующим эпизодом связь между стрессовыми событиями и наступлением тяжелой депрессии ослабевает».

64

Работы Джорджа Брауна (George Brown) о связи депрессии с утратой опубликованы в ряде академических журналов. Рекомендуюзамечательноевведениевеготруды: George Brown, Loss and Depressive Disorders (Adversity, Stress and Psychopathology, ed. by В. P. Dohrenwend).

Обычно различают эндогенную и реактивную модели депрессии. Эндогенная исходит изнутри, реактивная – это ответ на печальную ситуацию. В последнее десятилетие это разграничение перестали проводить слишком жестко, поскольку выяснилось, что в большинстве депрессий сочетаются эндогенные и реактивные факторы. Рассел Годдард из Йельского университета поведал мне свою историю борьбы с депрессией: «Я принимал асендин (Asendin), и это привело к психозу, жене пришлось отправить меня в больницу». Декседрин (Dexedrin) подействовал на него лучше. А депрессия у него обычно начиналась вследствие семейных событий. «Я знал, что свадьба сына взволнует меня, – говорит он. – А любое волнение, неважно, по хорошему или плохому поводу, выводит меня из равновесия. Я решил подготовиться. Мне никогда не нравилась мысль о лечении электрошоком, но я все равно пошел на это. Но никакой пользы оно не принесло. Ко дню свадьбы я даже не мог встать с кровати. Сердце мое разрывалось, но я так и не смог туда добраться». Это – тяжелое испытание для семьи и семейных отношений. «Моя жена понимала, что сделать ничего не может, – объясняет Годдард. – Благодарю Бога за то, что она научилась оставлять меня в покое». Но часто семья и друзья не могут оставить человека в покое, и даже не понимают, что это ему необходимо. А некоторые слишком многому потворствуют. Если с кем-то обращаться как с полным инвалидом, он почувствует себя инвалидом, а потом и правда станет инвалидом, причем в гораздо большей степени, чем мог бы. Существование лекарств усилило социальную нетерпимость. Я слышал как-то в больнице, как женщина говорила своему сыну: «Тебе трудно? Начни принимать прозак и, когда все пройдет, позвони мне». Осознать точный предел терпимости важно не только для больного, но и для его близких. «Члены семьи должны оберегать себя, – сказала мне как-то Кей Джеймисон, – чтобы не заразиться безнадежностью» [65] .

65

Эта важная мысль Кей Джеймисон хорошо сформулирована в одной строке ее книги о самоубийстве Night Falls Fast: «Абсолютная беспомощность людей, страдающих депрессией с суицидальными намерениями, по самой своей природе заразительна, и поэтому те, кто желает помочь, бессильны сделать это» (с. 294).